Wprowadzenie

Zakażenia wirusem opryszczki pospolitej są powszechne. Wyróżnia się dwa jego typy: typ 1 (HSV-1) i typ 2 (HSV-2). Człowiek jest jedynym gospodarzem i rezerwuarem tego wirusa. Dzieci zakażają się od matki (zakażenia wrodzone, okołoporodowe; HSV-2) lub przez bliski bezpośredni kontakt z chorym, najczęściej z opryszczką wargową (HSV-1), zwykle między 6 miesiącem a 5 rokiem życia. Młodzież częściej ulega zakażeniu typem 2 – na drodze kontaktów seksualnych. Większość zakażeń pierwotnych i wtórnych przebiega bezobjawowo.

Zarówno wirus opryszczki pospolitej Herpes simplex, jak i pozostałe z rodziny Herpesviridae po zakażeniu pierwotnym mają zdolność przetrwania (w komórkach nabłonka) i przechodzą w zakażenie latentne.^1,2

Przebieg zakażenia

Zakażeniu ulega błona śluzowa lub uszkodzona skóra. Okres wylęgania w  zakażeniu pierwotnym wynosi 2-20 dni. Do replikacji wirusa dochodzi w nabłonku jamy ustnej lub narządów płciowych (miejscu wniknięcia). W wyniku miejscowej reakcji zapalnej dochodzi do pojawienia się pęcherzyków wypełnionych surowiczą treścią na rumieniowym podłożu. Następnie płyn wewnątrz pęcherzyków mętnieje i w końcu pęcherzyki przysychają, tworząc strupki. Na błonach śluzowych, ze względu na macerację, płyn pęcherzykowy wycieka, pęcherzyk się zapada, tworząc szarą błonę. Pęcherzyki pojawiają się rzutami, gojenie trwa 7-10 dni i nie pozostawia blizn. HSV wnika do zakończeń nerwowych (zakażając je) i aksonami nerwów czuciowych przechodzi do zwojów, pozostając w postaci latentnej: HSV-1 w zwoju nerwu trójdzielnego, HSV-2 w zwojach krzyżowych. Na skutek niewielkiego obniżenia odporności (np. oziębienie, przebywanie na słońcu, po urazie, zakażeniu czy w wyniku stresu) dochodzi do reaktywacji. Wirus jest transportowany drogą nerwową wstecznie do miejsc, w których dochodzi do ponownej replikacji, powodując pojawienie się zmian miejscowych, ograniczonych do obszaru skóry unerwionej przez dany zwój. W reaktywacji u osób immunokompetentnych nie następuje wiremia, natomiast u chorych z niedoborem odporności (u noworodków, osób z wrodzonymi i nabytymi niedoborami) na skutek wiremii dochodzi do zakażenia uogólnionego z narządowym wysiewem wirusa.³ U dorosłych i dzieci (rzadziej) może dojść do zakażenia OUN. Opryszczkowe zapalenie mózgu i opon mózgowych może wystąpić w wyniku pierwotnego zakażenia (u młodych dorosłych i dzieci) lub reaktywacji (częściej w sytuacji obniżenia odporności) – drogą wstępującą ze zwojów nerwów czaszkowych do mózgu. W obrębie tkanki nerwowej dochodzi do replikacji wirusa, co wywoduje efekt cytopatyczny zakażonych neuronów. Jest to najcięższa postać zakażenia wirusem opryszczki poza okresem noworodkowym.

W zakażeniu pierwotnym, w odróżnieniu od nawrotowego, występują objawy ogólne, głównie gorączka, niepokój, obniżone łaknienie. Okres wylęgania wynosi zwykle 2-9 dni, okres zakaźności 7-14 dni, tj. od momentu pojawienia się pierwszych zmian skórnych do ich przyschnięcia.^1,2,4

Pierwotne zakażenia HSV-1 u dzieci to opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej, wyprysk opryszczkowy, zanokcica opryszczkowa, opryszczkowe zapalenie spojówki i rogówki, zakażenie noworodków. Objawy zakażenia pierwotnego ujawniają się w 10% przypadków.

Przypadek 1

Niemowlę 9-miesięczne z atopowym zapaleniem skóry, na diecie eliminacyjnej, od 3 dni gorączkuje do 39,5°C, niespokojne, płaczące, ze zmniejszonym łaknieniem, pije chętnie. Oddaje luźne stolce. Na skórze policzków liczne drobne pęcherzyki, część sącząca, podobne zmiany na szyi, w zgięciach nadgarstków i na rękach. Lekarz rodzinny zlecił leki przeciwgorączkowe i przeciwhistaminowe, zmiany skórne się nasiliły. Jakie powinno być rozpoznanie i postępowanie terapeutyczne?

Wyprysk opryszczkowy, ospopodobny wyprysk Kaposiego

Obraz kliniczny odpowiada wypryskowi opryszczkowemu, ospopodobnemu wypryskowi Kaposiego (eczema herpeticum, eruptio varicelliformis Kaposi), jednej z postaci pierwotnego zakażenia HSV-1. Dotyczy niemal wyłącznie dzieci w pierwszych 2 latach życia z atopowym zapaleniem skóry. Choroba rozpoczyna się gorączką, na zmienionej skórze pojawiają się liczne pęcherzyki. Są one bolesne, swędzące, pojawiają się rzutami. Mają tendencję do zlewania się, łatwo pękają i przechodzą w sączące nadżerki i owrzodzenia. Przy masywnych zmianach dochodzi do obnażenia z naskórka znacznych powierzchni skóry, co może prowadzić do zaburzeń wodno-elektrolitowych, utraty białka oraz wtórnych zakażeń bakteryjnych. Z czasem wykwity pokrywają się twardymi, sączącymi strupami. Stan dziecka zależy od rozległości zmian skórnych, zaburzeń wodno-elektrolitowo-białkowych i ewentualnych wtórnych nadkażeń (głównie paciorkowcowych i gronkowcowych). Rokowanie jest dobre. Zmiany skórne ustępują bez pozostawienia blizn. Powrót do zdrowia następuje z reguły w ciągu 7-14 dni.

Rzadko, zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością, istnieje ryzyko rozsiewu wirusa do OUN i narządów wewnętrznych, z zagrożeniem życia chorego. W leczeniu na etapie zmian pęcherzykowych stosuje się acyklowir dożylnie lub doustnie. Zaleca się kąpiele z dodatkiem nadmanganianu potasu oraz okłady z roztworem etakrydyny (Riwanolem) – w I fazie choroby, gdy pojawiają się strupy maść z kwasem borowym i etakrydyną, na skórę atopową bez zmian opryszczkowych oraz w okresie gojenia – emolienty. W przypadkach wtórnych nadkażeń bakteryjnych wskazane są antybiotyki obejmujące paciorkowce i gronkowce. Istotne jest prawidłowe nawodnienie, leczenie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe oraz przeciwhistaminowe.^1,2,4

Przypadek 2

Dziecko 18-miesięczne w drugiej dobie gorączki do 40°C, przestało jeść i pić, ma ślinotok, pęcherzykowo-nadżerkowe zmiany w przedsionku jamy ustnej, pojedyncze na dziąsłach, na języku, a także na błonie śluzowej policzków i na podniebieniu. Dodatkowo pojedyncze pęcherzyki na skórze lewego policzka i na kciuku prawej dłoni. Dziecko bardzo niespokojne, płaczliwe, broni się przed próbą pojenia, mama zauważyła ślad krwi na łyżeczce, którą podawała wodę do picia. Dziecko oddało mocz raz rano w dniu konsultacji.

Opryszczkowe zapalenie błon śluzowych jamy ustnej i dziąseł

Prawidłowe rozpoznanie w tym przypadku to opryszczkowe zapalenie błon śluzowych jamy ustnej i dziąseł (gingivostomatitis herpetica). Jest to najczęstszy (do 31%) objaw kliniczny pierwotnego zakażenia wirusem opryszczki typu pierwszego. Chorują głównie dzieci do wieku 3 lat. Choroba zaczyna się nagle gorączką 39-40°C. Dziąsła są zaczerwienione, obrzęknięte. Zmiany obejmują błonę śluzową przedsionka jamy ustnej, podniebienia, policzków i języka, towarzyszy im ślinotok. Ból jest przyczyną odmowy przyjmowania pokarmów i płynów. Na błonach śluzowych pojawiają się pęcherzyki z czerwoną obwódką, ulegające maceracji, płyn pęcherzykowy wycieka, pęcherzyki zapadają się tworząc szarą błonę, przechodzą w bolesne owrzodzenia, z tendencją do krwawienia, często ulegają nadkażeniu grzybiczemu, towarzyszy temu nieprzyjemny zapach z ust. Pęcherzyki mogą rozprzestrzeniać się na wargi i okoliczną skórę twarzy. Węzły chłonne szyjne i podżuchwowe zwykle są powiększone, tkliwe, przesuwalne względem siebie i podłoża, skóra nad nimi jest niezmieniona. Niechęć do przyjmowania płynów może być przyczyną odwodnienia i stanowi najczęstszy powód hospitalizacji. Stan dzieci poprawia się zazwyczaj w ciągu 5-7 dni, rzadziej dłużej (do 14 dni). Wykwity goją się powoli, samoistnie, bez pozostawiania blizn. Rzadkimi powikłaniami są opryszczkowe zapalenie nagłośni i zapalenie ucha środkowego. Leczenie przyczynowe acyklowirem doustnie rozpoczęte w ciągu 72 godzin choroby ogranicza liczbę wykwitów, skraca czas choroby i zakaźności. Nie zapobiega nawrotom. Stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, prawidłowe nawodnienie, pielęgnację błon śluzowych jamy ustnej oraz odpowiednią dietę (pokarmy chłodne, papkowate i obojętne w smaku). U dzieci z niedoborem odporności w zależności od stopnia immunosupresji istnieje ryzyko rozprzestrzenienia się zmian na błonę śluzową przełyku oraz uogólnienia zakażenia.^1-4

Zanokcica opryszczkowa

W przypadku 2 u dziecka należy zauważyć także zmiany pęcherzykowe na kciuku. Jest to zanokcica opryszczkowa (paronychia herpetica, herpetic whitlow), pierwotne zakażenie skóry (zwykle uszkodzonej) okolicy wału paznokciowego. U niemowląt i małych dzieci częstą przyczyną jest ssanie kciuka i maceracja skóry. Zanokcica może być jedynym objawem zakażenia HSV-1 lub współistnieć z opryszczkowym zapaleniem jamy ustnej i dziąseł, jak w przedstawionym przypadku, czy z wyżej opisanym wypryskiem opryszczkowym. Powstają głęboko umiejscowione pęcherzyki, z obrzękiem, zaczerwienieniem i bolesnością. W odróżnieniu od zakażenia bakteryjnego zanokcicy opryszczkowej nie należy leczyć chirurgicznie. Zmiana goi się samoistnie w ciągu 1-2 tygodni. Zdarzają się nawroty.^1,2,4

Opryszczkowe zapalenie spojówek i rogówki

Kolejną postacią pierwotnego zakażenia HSV-1 jest opryszczkowe zapalenie spojówek i rogówki (coniunctivitis et keratitis herpetica). Spojówki są zaczerwienione, obrzęknięte, z pęcherzykami. Na rogówkach na skutek maceracji pęcherzyków tworzą się powierzchowne owrzodzenia o drzewkowatym kształcie (niespotykane w innych zakażeniach) lub głębokie owrzodzenia w kształcie dysku. Często współistnieją pęcherzyki na powiekach. Bez leczenia choroba ustępuje w ciągu 2-3 tygodni, ale (zwłaszcza w sytuacji nawrotu) może dojść do wtórnego bliznowacenia, zmętnienia rogówki, pogorszenia ostrości widzenia lub nawet utraty wzroku. Zmiany łatwo ulegają nadkażeniom bakteryjnym. Towarzyszy im często powiększenie węzłów chłonnych przedusznych, łzawienie, świąd, światłowstręt i obrzęk powiek. W leczeniu stosuje się acyklowir doustnie oraz w maści do oczu, a także krople triflurydyny (Triflumann, Trifluridine, Viroptic), 1 kropla co 2 godziny (maksymalnie do 9 kropli/24 h). Kortykosteroidy są przeciwwskazane. W około 30% przypadków (częściej u młodszych dzieci) w wyniku reaktywacji wirusa ze zwoju nerwu trójdzielnego choroba nawraca.^1-4