U 5-15% dzieci standardowe leczenie nie jest skuteczne. W tej grupie gorączka utrzymuje się lub po chwilowej poprawie nawraca, utrzymuje się też lub narasta podwyższone stężenie CRP. Należy pamiętać o tym, że po podaniu immunoglobulin wartości OB wzrastają i nie mogą być oceniane jako wskaźnik narastającego procesu zapalnego. W tej sytuacji tylko CRP jest miarodajnym wskaźnikiem zaawansowania procesu zapalnego. W związku z tym w przypadku chorego gorączkującego lub ze stanem podgorączkowym w ciągu 48 h od podania pierwszej dawki immunoglobulin (przy wartościach CRP podobnych do wyjściowych lub malejących) przyjmujemy postawę wyczekującą, nie kontrolujemy OB (będzie wyższe z powodu podania immunoglobulin). Jeśli gorączka utrzymuje się ponad 48 h, wartości CRP są podobne lub narastają, zalecane jest powtórzenie dawki immunoglobulin (2 g/kg). Należy ponownie przeanalizować wszystkie dane pacjenta i upewnić się, że cierpi na chorobę Kawasaki. U 70-80% dzieci z tej grupy to leczenie jest skuteczne. Niektórzy autorzy proponują włączenie pulsów z metyloprednizolonu zamiast 2 dawki immunoglobulin, inni zalecają nawet dwukrotne powtórzenia immunoglobulin do łącznej dawki 6 g/kg.

W Klinice Kardiologii IPCZD przyjęliśmy następujący schemat postępowania z chorymi „opornymi” na leczenie standardowe: powtarzamy immunoglobuliny w dawce 2 g/kg, obserwując pacjenta przez 48 h i kontrolując CRP, jeśli w tym czasie chory przestaje gorączkować (tzn. temperatura ciała jest poniżej 38°C; może utrzymywać się stan podgorączkowy) i maleje stężenie CRP, nie podajemy kolejnej dawki immunoglobulin, jeśli chory nadal gorączkuje, ponownie podajemy immunoglobuliny w dawce 2 g/kg. Łączna dawka immunoglobulin nie przekracza 6 g/kg. W przypadku dalszego utrzymywania się gorączki stosujemy pulsy z metyloprednizolonu w dawce 30 mg/kg/puls.

Na podstawie danych z badania POLKARD w populacji polskich dzieci około 10% nie było leczonych immunoglobulinami (chorobę Kawaski rozpoznano retrospektywnie), 16% wymagało leczenia dwiema dawkami, a tylko 4% aż trzema. Kwas acetylosalicylowy w dużych, a następnie w małych dawkach stosowano w 86% przypadków. Steroidoterapię zastosowano u 12% dzieci.

W przypadku braku poprawy w piśmiennictwie zalecane jest leczenie infliksymabem, etanerceptem, abcyksymabem, cyklofosfamidem z lub bez metotreksatu, cyklosporyną, plazmaferezą. Powyższe leczenie powinno być prowadzone w ośrodkach z dużym doświadczeniem w leczeniu choroby Kawasaki.^1,7,9

Leczenie powikłań kardiologicznych

Leczenie ostrego zespołu wieńcowego u chorych na chorobę Kawasaki rozpoczyna się od leczenia fibrynolitycznego (alteplaza) dożylnego i/lub miejscowego. Skuteczne leczenie abcyksymabem opisano w kilku przypadkach. Leczenie kardiologiczne przezskórne – angioplastyka balonowa z lub bez implantacji stentu – jest skuteczne u dorosłych, ale rzadko stosowane u dzieci. Wskazaniem do leczenia przezskórnego są: objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, przy braku objawów niedokrwienia odwracalne zmiany niedokrwienne w próbie wysiłkowej, zwężenie gałęzi przedniej zstępującej powyżej 75%. Rewaskularyzacja chirurgiczna zalecana jest u chorych z ciężkim zwężeniem: pnia lewej tętnicy wieńcowej, więcej niż 1 głównej tętnicy wieńcowej, proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej oraz przy zagrożeniu tętnic krążenia obocznego, a także u chorych z ciężką dysfunkcją lewej komory. Przeszczepienie serca powinno być brane pod uwagę u chorych z ciężką nieodwracalną dysfunkcją lewej komory i zmianami w tętnicach wieńcowych, które nie mogą być leczone metodami przezskórnymi ani kardiochirurgicznymi.¹

Odległa obserwacja

Zalecenia dotyczące postępowania w odległym okresie obserwacji związane są z rodzajem zmian w tętnicach wieńcowych i oparte na zaleceniach AHA. W czasie obserwacji u chorego bez zmian w naczyniach wieńcowych w ostrej fazie choroby zalecane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 3-5 mg/kg do 8 tygodnia choroby oraz rutynowa ocena ryzyka sercowo-naczyniowego przez pediatrę.

U chorych z przemijającym poszerzeniem tętnic wieńcowych, obserwowanym w ostrej fazie choroby (do 8 tygodnia choroby), należy stosować kwas acetylosalicylowy (3-5 mg/kg/24 h) do czasu występowania zmian w badaniu echokardiograficznym. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego co 3-5 lat.

Natomiast u dzieci z pojedynczym małym lub średnim tętniakiem (średnica tętniaka 3-6 mm) w jednej lub więcej tętnicach wieńcowych zalecane jest leczenie kwasem acetylosalicylowym w dawce 3-5 mg/kg/24 h do czasu ustąpienia zmian. Badanie echokardiograficzne powinno być wykonywane co rok. Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej i dodatkowych badań obrazowych ustala kardiolog dziecięcy.

U dzieci z jednym lub więcej tętniakiem dużym (średnica tętniaka >6 mm) lub tętniakiem olbrzymim (średnica tętniaka >8 mm) lub licznymi tętniakami małymi, złożonymi tętniakami bez zwężenia zalecane jest leczenie kwasem acetylosalicylowym w dawce 3-5 mg/kg/24 h i doustnym antykoagulantem (warfaryna, acenokumarol; INR 2,0-2,5). Kontrola kardiologiczna z badaniem echokardiograficznym i zapisem EKG powinna odbywać się co 6 miesięcy, próba wysiłkowa co rok, tomografia tętnic wieńcowych lub koronarografia po 6-12 miesiącach od ostrej fazy. Dalsze zalecenia ustalane są indywidualnie w zależności od wyników badań.

Postępowanie z chorymi z zamknięciem i/lub niedokrwieniem zostało omówione w części dotyczącej leczenia powikłań kardiologicznych.

Na podstawie dostępnych badań nie można z całą pewnością stwierdzić, że pacjenci po przebyciu choroby Kawasaki są zagrożeni przedwczesną miażdżycą w wieku dorosłym, ale biorąc pod uwagę stwierdzane zaburzenia profilu lipidowego oraz zmiany w tętnicach, znajdują się oni w grupie zwiększonego ryzyka i powinni być informowani o konieczności prowadzenia zdrowego trybu życia (odpowiednia dieta, niepalenie tytoniu, aktywność fizyczna dostosowana do stopnia zaawansowania zmian w tętnicach wieńcowych) oraz okresowej kontroli kardiologicznej z uwzględnieniem pomiaru wskaźnika masy ciała, ciśnienia tętniczego oraz badań laboratoryjnych (profil lipidowy, stężenie glukozy na czczo).¹ Według danych epidemiologicznych umieralność ogólna w grupie pacjentów z chorobą Kawasaki bez powikłań kardiologicznych nie odbiega od populacyjnej, natomiast mężczyźni są zagrożeni 2,4 razy częściej powikłaniami kardiologicznymi.¹

Podsumowanie

Mimo upływu ponad 40 lat od opublikowania pierwszych przypadków choroby Kawasaki jej etiologia pozostaje nieznana. Dane kliniczne i epidemiologiczne wskazują, że w wywoływaniu choroby udział może mieć czynnik zakaźny, zwłaszcza u osób genetycznie predysponowanych. W ostatnich latach obserwuje się w Europie zwiększoną liczbę zachorowań.

Rozpoznanie choroby opiera się na obrazie klinicznym, wynikach badań laboratoryjnych i badania echokardiograficznego. Objawy kliniczne obserwowane są w układzie sercowo-naczyniowym, oddechowym, nerwowym, moczowo-płciowym, limforetikularnym, pokarmowym i skórze. Do najpoważniejszych powikłań należą zmiany w układzie sercowo-naczyniowym.

Wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie immunoglobulinami i kwasem acetylosalicylowym zmniejszają ryzyko zmian w tętnicach wieńcowych i poważnych powikłań kardiologicznych, które są główną przyczyną zgonów chorych na chorobę Kawasaki.

W codziennej praktyce pediatrycznej należy pamiętać o chorobie Kawasaki jako jednej z przyczyn przedłużającej się gorączki u dzieci w każdym wieku.