Do kryteriów diagnostycznych w badaniach laboratoryjnych należą: OB ≥40 mm/h, CRP ≥3,0 mg/dl lub występowanie co najmniej 3 z poniższych dodatkowych kryteriów: albuminy ≤3,0 g/dl, niedokrwistość dla wieku, podwyższona aktywność transaminazy alaninowej, liczba płytek krwi ≥450 000/μl (po 7 dniu choroby), leukocytoza ≥15 000/μl, ≥10 leukocytów w polu widzenia w badaniu ogólnym moczu. Jeśli występują mniej niż 3 dodatkowe kryteria laboratoryjne, do rozpoznania choroby Kawasaki konieczne jest występowanie zmian w tętnicach wieńcowych.

Rozpoznanie choroby Kawasaki tzw. niepewne/wątpliwe możliwe jest w sytuacji, kiedy gorączce utrzymującej się ponad 120 h, po wykluczeniu innych chorób, towarzyszą mniej niż 4 podstawowe kryteria diagnostyczne, wynik badania echokardiograficznego jest prawidłowy, a parametry procesu zapalnego nie spełniają kryteriów laboratoryjnych, natomiast leczenie immunoglobulinami i kwasem acetylosalicylowym było skuteczne.⁵

W populacji polskich dzieci (POLKARD) postać pełnoobjawową rozpoznano w 73%, a niepełnoobjawową w 27% przypadków.

Przebieg kliniczny choroby dzielimy na trzy okresy: I – ostry, gorączkowy trwający od 7 do 14 dnia choroby; II – podostry, trwający od 10 do 24 dnia choroby; III – zdrowienia, rozpoczynający się wtedy, gdy objawy kliniczne ustępują, i trwający do chwili powrotu OB do normy, zwykle 6-8 tydzień od początku choroby.

W diagnostyce różnicowej choroby Kawasaki należy uwzględnić: zakażenie dróg moczowych, wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ostry brzuch, zapalenie stawów, choroby zakaźne (odra, płonica, mononukleoza zakaźna, zakażenia adeno- i enterowirusami, rumień zakaźny, zapalenie pęcherzowe i złuszczające skóry noworodków, zespół wstrząsu toksycznego, leptospiroza, gorączka plamista Gór Skalistych, jersinioza), reakcje alergiczne (reakcje uczuleniowe na leki, zespół Stevensa-Johnsona) i choroby tkanki łącznej (młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, guzkowe zapalenie tętnic) oraz zatrucia rtęcią.¹

Objawy ze strony układu sercowo-naczynowego

Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym są najistotniejszymi powikłaniami choroby Kawasaki. Zapalenie mięśnia sercowego obserwowane jest u około 50% chorych, zapalenie osierdzia u 30%, zapalenie wsierdzia u 1% (zmiany dotyczą głównie zastawki dwudzielnej i aortalnej). U około 7% chorych występują objawy niewydolności serca. U dzieci z hipotensją lub klinicznymi objawami hipoprefuzji obwodowej częściej stwierdza się mniejsze stężenie hemoglobiny, zmniejszenie liczby płytek krwi, zwiększone stężenie CRP, „oporność” na leczenie immunoglobulinami, częściej występują u nich zmiany w tętnicach wieńcowych, niedomykalność zastawki dwudzielnej i osłabiona czynność skurczowa lewej komory. Do bardzo rzadko obserwowanych należy objaw Raynauda i zgorzel obwodowa.^1,9

Zmiany w tętnicach wieńcowych najczęściej spowodowane są poszerzeniem naczynia (ok. 40%), natomiast tętniaki obserwowane są u około 25% nieleczonych oraz u około 4% standardowo leczonych dzieci. Około 50% tętniaków ulega regresji w ciągu 5 lat i najczęściej dotyczy to małych tętniaków (<5 mm), w mniejszym stopniu średnich (od >5 do <8 mm). Tętniaki olbrzymie (>8 mm) rzadko się cofają, częściej dochodzi do zwężenia naczynia, co zwiększa ryzyko zmian zakrzepowych, zawału mięśnia sercowego i zgonu. Zmiany w tętnicach wieńcowych pojawiają się najczęściej między 10 dniem a 4 tygodniem choroby. Do czynników zwiększających ryzyko pojawienia się tętniaków należą: płeć męska, wiek poniżej 1 roku życia, zajęcie serca, kardiomegalia, niedomykalność zastawki dwudzielnej, zaburzenia rytmu serca, przedłużający się okres zapalenia, utrzymywanie się gorączki ponad 16 dni, nawrót gorączki po bezgorączkowych 24 h, trombocytopenia, niedokrwistość, hipoalbuminemia, hiponatremia, wysokie wskaźniki stanu zapalnego. W przebiegu choroby Kawasaki mogą występować tętniaki w innych tętnicach.^1,5

Do odległych powikłań kardiologicznych należą: przetrwałe tętniaki tętnic wieńcowych, choroba niedokrwienna, zawał mięśnia sercowego, nagły zgon sercowy, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, przetrwałe tętniaki innych tętnic, niedomykalność zastawki mitralnej i predyspozycja do wczesnego występowania zmian miażdżycowych.¹ Główną przyczyną zgonów jest zawał mięśnia sercowego spowodowany zmianami zakrzepowymi w tętniakach tętnic wieńcowych, następnie ostre zapalenie mięśnia sercowego, rzadko pęknięcie tętniaka tętnic wieńcowych.¹

W diagnostyce obrazowej kluczową rolę odgrywa echokardiografia, która umożliwia rozpoznanie choroby. Ograniczeniem tej metody jest uwidocznienie tylko początkowych odcinków tętnic wieńcowych. Badanie echokardiograficzne powinno być wykonane w chwili rozpoznania, po 14 dniu choroby i między 6 a 8 tygodniem. Jeśli nie ma zmian w tętnicach wieńcowych, kolejne badania echokardiograficzne prawdopodobnie nie są potrzebne, chociaż w wielu ośrodkach na świecie wykonywane jest badanie echokardiograficzne między 6 a 12 miesiącem obserwacji. Lepszą wizualizację zmian w tętnicach wieńcowych umożliwia koronarografia, a z metod nieinwazyjnych wielorzędowa tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny. Perfuzja mięśnia sercowego oceniana jest w badaniu scyntygraficznym.¹

Objawy ze strony innych układów

W pierwszym tygodniu choroby może występować zapalenie, ból stawów (małe stawy międzypaliczkowe i duże stawy), po 10 dniu choroby proces zapalny obejmuje duże stawy (głównie kolanowe i skokowe).

Objawy ze strony układu nerwowego to głównie drażliwość, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej ogniskowa encefalopatia, ospałość, przemijająca hemiplegia, udar mózgu, drgawki, przemijające obwodowe porażenie nerwu twarzowego, przemijający niedosłuch.

Dolegliwości ze strony układu pokarmowego to najczęściej biegunka, wymioty i bóle brzucha, ostry brzuch, ostre powiększenie pęcherzyka żółciowego, rzadko powiększenie wątroby z dysfunkcją (podwyższenie aktywności transaminaz), żółtaczka, zapalenie trzustki.

Zmiany skórne obejmują złuszczającą się wysypkę w pachwinach w ostrej fazie choroby, rumień i stwardnienie w miejscu szczepienia BCG, nawracające złuszczanie się naskórka obserwowane u około 11% chorych, pojawiające się w ciągu kilku dni przy łagodnych zakażeniach oraz łuszczyca.

Z objawów nefrologicznych w ostrej fazie choroby może występować białkomocz, krwiomocz, jałowy ropomocz, w badaniu USG nerki mogą być bardziej echogeniczne. Rzadko obserwuje się obrzęk jąder, zapalenie cewki moczowej czy ostrą niewydolność nerek.

Do rzadko występujących powikłań należą: guzki i nacieki w płucach, wysięk do jamy opłucnej, zapalenie tęczówki, niewielkie zapalenie naczyniówki przedniego odcinka oka. Zajęcie mięśni przez proces zapalny może powodować rabdomiolizę.¹⁰ Poważnym powikłaniem hematologicznym jest zespół hemofagocytarny (macrophage activation syndrome [MAS], secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis [HLH]). Cechą charakterystyczną tego zespołu jest nadmierna aktywacja i proliferacja limfocytów T i makrofagów. Częstość występowania ocenia się na około 1,9% chorych. Kluczowym zaburzeniem jest hipercytokinemia, która powoduje takie objawy kliniczne, jak: gorączka, skaza krwotoczna oraz w badaniach laboratoryjnych: niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenia, hipofibrynogenemia, hiperferrytynemia, hipertriglicerydemia. Wszyscy chorzy z tym zespołem gorączkują nadal po podaniu pierwszej dawki immunoglobulin, mają podwyższoną aktywność transaminaz i ferrytyny >500 µg/l; u większości obserwowane są powiększenie śledziony, cytopenia dotycząca 2 lub więcej linii komórkowych, zwiększone stężenie D-dimerów. Podejrzenie MAS powinno być poważnie brane pod uwagę u chorych na chorobę Kawasaki z przetrwałą gorączką mimo leczenia immunoglobulinami, powiększeniem wątroby i śledziony, nadmiarem żelaza, wzrastającą aktywnością transaminaz, cytopenią, małą lub malejącą liczbą płytek krwi na początku choroby. Chorzy z wtórnym MAS w przebiegu choroby Kawasaki, w porównaniu z innym chorobami mogącymi wywołać MAS, mają większe wartości ferrytyny, AspAT oraz hiponatremię i są w wieku powyżej 4 lat.⁹

Leczenie w ostrej fazie choroby

Wdrożenie leczenia immunoglobulinami i kwasem acetylosalicylowym przed 10 dniem choroby zmniejsza ryzyko rozwoju zmian w tętnicach, a także innych poważnych powikłań kardiologicznych stanowiących główną przyczynę zgonów w tej chorobie.¹

W standardowym leczeniu stosowane są immunoglobuliny (2 g/kg m.c. dożylnie) oraz kwas acetylosalicylowy w dużej dawce (30-100 mg/kg m.c./24 h w 4 dawkach) do 2-3 dni od ustąpienia gorączki lub wg innego schematu: kwas acetylosalicylowy w dużej dawce do 14 dnia choroby pod warunkiem, że od 2-3 dni chory nie gorączkuje. Następnie dawkę kwasu acetylosalicylowego zmniejsza się do 3-5 mg/kg/24 h w 1 dawce do czasu ustąpienia zmian w tętnicach wieńcowych. W Klinice Kardiologii IPCZD najczęściej stosujemy kwas acetylosalicylowy w dawce 30-50 mg/kg/24 h i zmniejszamy do 3-5 mg/kg/24 h po 3 dniach (72 h) od ustąpienia gorączki. Zmiany w tętnicach wieńcowych zależą od dawki immunoglobulin, natomiast są niezależne od początkowej dawki kwasu acetylosalicylowego. U 85-95% chorych standardowe leczenie jest skuteczne i w ciągu 48 h dochodzi do ustąpienia gorączki.⁷