Przebieg choroby nowotworowej u dzieci

Bardzo ważną różnicą, o której należy pamiętać, jest różna dynamika rozwoju nowotworów dziecięcych w porównaniu do nowotworów wieku dorosłego. Od chwili zapoczątkowania procesu nowotworowego do osiągnięcia masy, którą można wykryć klinicznie, musi nastąpić około 30 cykli podwojenia objętości. Wówczas nowotwór ma masę 1 grama i zawiera 10⁹ komórek. Wzrost guza do tego momentu jest zazwyczaj jednostajny. Później następuje zwolnienie i w okresie, kiedy jest możliwy do wykrycia klinicznego, aż do zgonu chorego przechodzi tylko 10 cykli podwojenia objętości. Osiąga w ten sposób masę około 1 kg, czyli zawiera 10¹² komórek. Nowotwory wieku dziecięcego charakteryzują się bardzo krótkim czasem podwajania masy, co powoduje, że niektóre z nich potrafią znacząco powiększyć swoje wymiary w ciągu nawet kilku dni. U dorosłych ta dynamika wzrastania jest znacznie wolniejsza i czasami trwa wiele miesięcy.

Z tego względu staje się oczywiste, dlaczego u dzieci tak ważna jest wczesna diagnostyka i wczesne rozpoczęcie leczenia. Nawet 2-3 tygodnie rozwoju nowotworu od momentu pojawienia się pierwszych objawów może warunkować znaczne zaawansowanie procesu chorobowego i znaczące pogorszenie wyników leczenia.

Warunkami niezbędnymi do uzyskania wysokiej wyleczalności nowotworów u dzieci są zatem:

• odpowiednio wczesne rozpoznanie choroby
• ostateczne diagnozowanie i leczenie musi odbywać się wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach onkologii i hematologii dziecięcej
• muszą być zapewnione odpowiednie środki finansowe zarówno na leczenie, jak i postępowanie wspomagające.

Czy można wcześniej rozpoznać nowotwór u dziecka?

W Polsce ponad 70% rozpoznanych u dzieci nowotworów jest w III i IV stadium zaawansowania. Wyleczalność wynosi wówczas tylko 20-30%, podczas gdy nowotwór w I i II stadium jest wyleczalny w 90-100%. Wczesne rozpoznanie nowotworów u dzieci w dużej mierze zależy od czujności onkologicznej lekarzy pierwszego kontaktu, wiedzy i świadomości rodziców, opiekunów oraz samego dziecka.

O większym ryzyku wystąpienia nowotworu niż w ogólnej populacji należy myśleć u dzieci z rozpoznaniem niektórych schorzeń wiążących się z ryzykiem wystąpienia nowotworu. Do takich schorzeń zaliczamy zespoły chromosomowe: np. zespół Downa (trisomia chromosomu 21), zespół Klinefeltera, niedokrwistość Fanconiego, ataksja teleangiektazja. Do osób z grupy zwiększonego ryzyka nowotworu zaliczamy także chorych z ciężkimi wrodzonymi niedoborami odporności, różnymi fakomatozami, w tym neurofibromatozą.

Wczesne objawy choroby nowotworowej u dziecka mogą być przeoczone lub zbagatelizowane. Często ich objawy są niecharakterystyczne i zbliżone do występujących w schorzeniach wieku dziecięcego, np. różnego rodzaju zakażeniach. Lekarz musi nie tylko szukać, ale i potrafić rozpoznawać objawy, które mogą sugerować chorobę nowotworową i wymagają pilnego jej potwierdzenia lub wykluczenia.

Wczesne objawy choroby nowotworowej

Pierwsze, najwcześniejsze objawy spotykane najczęściej u dzieci z rozpoznaniem białaczki obejmują:

• osłabienie
• brak łaknienia
• utratę masy ciała
• gorączkę
• bladość
• skazę krwotoczną
• krwawienia
• bóle brzucha
• bóle kości
• utykanie
• owrzodzenia jamy ustnej
• zakażenia ucha, nosa, gardła

W badaniu przedmiotowym, oprócz cech zakażenia nosogardła, czasami w obrębie skóry lub błon śluzowych, stwierdza się także powiększenie wątroby i śledziony i/lub powiększenie węzłów chłonnych. Takie objawy występują u zdecydowanej większości dzieci zgłaszających się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Zazwyczaj wtedy, przy występowaniu objawów zakażenia i ogólnych (z wyjątkiem pojawienia się objawów skazy krwotocznej lub krwawień), podejmowane jest standardowe leczenie objawowe w przypadku cech zakażenia wirusowego lub antybiotykoterapia w przypadku cech zakażenia bakteryjnego. U większości tych chorych postępowanie to w ciągu kilku dni przynosi poprawę stanu ogólnego i ustępowanie objawów chorobowych. Niepokój onkologiczny może natomiast wzbudzać brak reakcji po 7-10 dniach takiego leczenia u dziecka z mało charakterystycznymi objawami zakaźnymi lub gdy równocześnie występują objawy skazy krwotocznej lub krwawienia. Bezwzględnie konieczne jest wówczas wykonanie badania morfotycznego krwi obwodowej z oznaczeniem stężenia hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych, leukocytozy z rozmazem odsetkowym oraz liczby krwinek płytkowych. Stwierdzenie w tym badaniu znacznego zmniejszenia odsetka granulocytów, często z równoczesnym zmniejszeniem stężenia hemoglobiny i liczby płytek, może świadczyć o tzw. wyparciu prawidłowych elementów krwi w szpiku. Ogólna leukocytoza może być przy tym prawidłowa, podwyższona (czasami znacznie) lub obniżona. W rozmazie białokrwinkowym przy niewielkiej liczbie granulocytów stwierdza się prawie same komórki jednojądrzaste, przypominające limfocyty, często o atypowej morfologii. Taki obraz kliniczny i zaburzenia w morfologii krwi powinny skłaniać do jak najszybszego skierowania dziecka do specjalisty hematologa. Występujące objawy w takim przypadku można wytłumaczyć postępującym rozrostem białaczkowym w jamach szpikowych i brakiem prawidłowych elementów krwi:

• brak granulocytów (neutropenia) – wywołuje objawy opornego na leczenie zakażenia ze zwyżkami ciepłoty ciała, owrzodzeniami jamy ustnej, zakażeniami ucha, nosa i gardła
• niedokrwistość – powoduje objawy osłabienia, brak łaknienia
• małopłytkowość – prowadzi do objawów skazy krwotocznej lub nawet krwawień

Jeśli liczba blastów białaczkowych w szpiku jest bardzo duża, mogą one powodować nacieki i lizę kory kości, co jest przyczyną bólów kostnych, a pojawienie się nacieków białaczkowych w narządach miąższowych i węzłach chłonnych powoduje ich powiększenie i występowanie bólów brzucha.

Powiększenie węzłów chłonnych może budzić niepokój onkologiczny wówczas, gdy:

• węzły stale się powiększają
• węzły chłonne są bardzo twarde, niebolesne, nieprzesuwalne
• powiększaniu się węzłów towarzyszą utrata masy ciała, zwyżki ciepłoty ciała bez zakażenia, poty nocne, świąd skóry
• powiększony jest węzeł nadobojczykowy

W takich przypadkach chorego najlepiej skierować na konsultację do onkologa/hematologa dziecięcego. Należy też zawsze pamiętać, że w przypadku utrzymującego się u dziecka kaszlu, zwłaszcza tzw. suchego, bez odkrztuszania wydzieliny, należy wykonać przeglądowe zdjęcie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia powiększenia wnękowych węzłów chłonnych. Przy niewyjaśnionych bólach brzucha lub stwierdzeniu tworów guzowatych badaniem palpacyjnym – konieczne jest badanie USG jamy brzusznej. Badanie to powinno być również w pierwszej kolejności wykonane w przypadku stwierdzenia powiększenia obwodu brzucha, wyczuwalnego guza, krwiomoczu lub zaparć o niewyjaśnionych przyczynach.

Niepokój onkologiczny związany z możliwością rozwoju nowotworu zlokalizowanego w ośrodkowym układzie nerwowym powinny u dziecka wzbudzać takie objawy, jak:

• narastające bóle głowy
• nudności, poranne wymioty
• zaburzenia równowagi
• zaburzenia chodu, utykanie
• niedowłady

W tych przypadkach konieczne jest szybkie wykonanie badania tomografii komputerowej głowy. Czasami obserwuje się zmiany osobowości w postaci nadwrażliwości, rozdrażnienia, pogorszenia wyników w nauce, apatii. Sytuacja staje się bardzo groźna wówczas, gdy wystąpią neurologiczne objawy ogniskowe, takie jak drgawki, porażenie nerwów czaszkowych, niedowłady. Jeśli u dziecka stwierdza się pojawienie zeza lub białego odblasku w źrenicy oka – konieczne jest okulistyczne badanie dna oka.

Przy narastających bólach kości bez urazu lub pojawieniu się guzka/guza i jego powiększaniu się należy zlecić wykonanie RTG tej okolicy ciała. Ból może mieć charakter okresowy, nasilający się w nocy, o narastającej częstości, często z towarzyszącym obrzękiem. Sytuacja staje się nagląca wtedy, gdy wystąpią objawy ucisku na rdzeń kręgowy lub złamania patologiczne. Opóźnienia w rozpoznaniu nowotworów kości są czasami związane z błędnym rozpoznaniem stanu zapalnego, zwłaszcza w przypadkach przebiegających z gorączką, podwyższoną leukocytozą i przyspieszonym OB.