Wprowadzenie

Zmniejszenie masy ciała pożądane na przykład u dzieci z nadwagą i otyłością może być jednak objawem wielu chorób, w tym chorób nowotworowych. Klinicznie istotne zmniejszenie masy ciała jest różne w zależności od wieku. Noworodki fizjologicznie mogą stracić 5-10% swojej urodzeniowej masy ciała w pierwszych dniach życia, natomiast straty większe niż 10% uznawane są za patologiczne.^1,2 U starszych dzieci utrata masy ciała powyżej 5-10% wartości wyjściowej uznawana jest za mającą znaczenie kliniczne, a u młodzieży, oprócz masy w stosunku do wartości wyjściowej, bierze się pod uwagę również należną masę ciała.^1-3

Przyczyny utraty masy ciała

Tabela 1. Zmiany masy ciała w 1 roku życia¹

Tabela 2. Ocena przyrostu masy ciała u dzieci¹

Tabela 3. Obliczanie przeciętnej należnej masy ciała¹

Tabela 4. Normy średniego przyrostu długości/wzrostu u dzieci

Tabela 5. Klasyfikacja wytycznych określania niedożywienia u dzieci⁴

Analizując przyczyny utraty masy ciała u dzieci, należy brać pod uwagę wiek dziecka, jego wyjściową masę ciała, wielkość i tempo ubytku masy ciała oraz jej przyczyny. Oczywiście do takiej oceny potrzebna jest znajomość podstawowych norm i wzorów służących do określenia należnej masy ciała oraz tempa przyrostu masy ciała i wzrostu, które podano na podstawie danych z piśmiennictwa w tabelach 1-4.¹ Powinniśmy też umieć odróżnić ubytek masy ciała od zahamowania wzrastania i przyrostu masy ciała oraz od stopnia niedożywienia (tab. 5).⁴ Stan odżywienia jest zespołem cech somatycznych i biochemicznych ustroju będących wykładnikiem spożycia, trawienia, wchłaniania oraz równowagi między dopływem i wydatkowaniem składników energetycznych oraz anabolizmem i katabolizmem białka.² Oceny stanu odżywienia dokonuje się na podstawie wywiadu oraz badań antropometrycznych i laboratoryjnych, które rozpatrywane łącznie umożliwiają zarówno identyfikację chorych niedożywionych, jak też ustalenie wskazań do odpowiedniego leczenia farmakologicznego i żywieniowego.

Podstawowym elementem badania lekarskiego jest wywiad. Zadając szereg pytań, zwracamy uwagę na wywiad rodzinny i okołoporodowy. Należy zapytać, jaki wzrost i jaką budowę ciała mają rodzice dziecka? Czy dziecko rozwija się prawidłowo? W jakich warunkach socjalnych przebywa? Czy występują zaburzenia emocjonalne lub osobowościowe? Czy we wcześniejszych okresach życia wzrost, masa ciała i wartość wskaźnika masy ciała (BMI) mieściły się w zbliżonych centylach? Na jakie dolegliwości skarży się dziecko? Czy występowały istotne zmiany masy ciała lub ostatnio masa ciała zmniejszyła się, a jeśli tak, to w jakim tempie?^5-7 Podstawowe informacje dotyczące sposobu żywienia dziecka powinny być stałym elementem historii jego choroby, źródłem informacji dla lekarza dotyczącym ryzyka niedożywienia lub błędów żywieniowych oraz stanowić podstawę wdrożenia edukacji żywieniowej. W wywiadzie żywieniowym zwracamy uwagę na odchylenia w sposobie odżywienia, liczbę i rodzaj posiłków oraz odnotowujemy wszystkie zmiany. Pytamy o czas ich wystąpienia, przyczyny oraz związek z chorobą zasadniczą będącą przyczyną utraty masy ciała.

Podstawowymi składowymi badania przedmiotowego u dzieci są pomiary wzrostu i masy ciała. W interpretacji wyników należy pamiętać, że niektóre stany chorobowe, którym towarzyszą np. wodobrzusze, obrzęki czy też odwodnienie, mogą maskować rzeczywistą masę ciała i utrudniać interpretację wyników. Wysokość ciała jest bardzo czułym wskaźnikiem oceniającym stan odżywienia zarówno w odniesieniu do danego dziecka, jak i populacji. Zazwyczaj w przewlekłych chorobach doprowadzających do zaburzenia stanu odżywienia dochodzi z czasem do zahamowania procesu wzrastania. Wartości podstawowych pomiarów masy ciała i wzrostu powinny być zawsze odniesione do siatek centylowych jako norm biologicznych dla wieku i płci. Należy korzystać również ze specjalnie opracowanych siatek centylowych dla niektórych zespołów chorobowych, takich jak zespół Downa, Turnera i innych.^1-3

Utrata masy ciała może wynikać z chorób niemal wszystkich układów i narządów. Jest to bardzo niejednoznaczny objaw, który może też być u dzieci jednym z symptomów chorób przewlekłych, w tym nowotworowych. Dlatego też zawsze w przypadku dziecka z utratą masy ciała obowiązuje nas szczególna czujność onkologiczna i bardzo dokładnie przeprowadzone badanie przedmiotowe. Pozwoli ono stwierdzić objawy choroby powodującej spadek masy ciała, a także objawy wynikające z postępującego ubytku masy ciała, do których należą między innymi spowolnione tempo wzrostu i masy ciała, zmniejszenie wydolności i sprawności fizycznej, pogorszenie sprawności umysłowej, opóźnienie rozwoju psychoruchowego dziecka w okresie niemowlęcym, zmniejszenie siły i napięcia mięśniowego, wypadanie włosów, luźne fałdy skórne oraz inne objawy wynikające z choroby zasadniczej.^4-5

Przyczyny zmniejszenia masy ciała zależą od wieku. Można je podzielić na nieorganiczne i organiczne. Te ostatnie z kolei na wynikające z niewystarczającego spożycia kalorii, zaburzonego wchłaniania, nasilonego metabolizmu, zaburzonego efektywnego wykorzystania energii.^8-10 Do przyczyn nieorganicznych zaliczamy:^8-10

• ubóstwo
• zaburzone więzi rodzinne (depresja jednego z rodziców, narkotyki, alkohol)
• brak przygotowania do rodzicielstwa (niedojrzałość do rodzicielstwa)
• trudne relacje dziecko-rodzice
• brak wsparcia rodziców (brak przyjaciół, wsparcia dalszej rodziny)
• rozpad rodziny (rozwód, przemoc w rodzinie.)
• zaniedbywanie dzieci
• deprawacja emocjonalna
• jakościowo złe karmienie, nieumiejętność karmienia
• zaburzenia odżywiania (anoreksja, bulimia, jedzenie nawykowe)

Przyczyny organiczne dzielimy na wynikające z:^8-10

• Niewystarczającego spożycia energii
  • zaburzenia połykania i przełykania
  • wymioty
  • terapia prowadzona w chorobie podstawowej (np. chemioterapia)
  • opóźniony rozwój psychomotoryczny
  • bóle brzucha, zaburzenia perystaltyki
• Zaburzonego wchłaniania pokarmów i składników pokarmowych
  • zaburzenia wchłaniania (celiakia, mukowiscydoza, alergia na białko mleka krowiego)
  • wady anatomiczne przewodu pokarmowego
  • zaburzenia anatomiczne i czynnościowe trzustki i dróg żółciowych
  • przewlekłe zapalenia jelit
  • inne
• Nasilonego metabolizmu
  • nowotwory
  • zakażenie HIV
  • przewlekle stany zapalne i schorzenia autoimmunologiczne
  • niedotlenienie, wrodzone wady serca i przewlekle choroby płuc
  • nadczynność tarczycy
• Zwiększonego efektywnego zużycia energii
  • zaburzenia genetyczne – trisomie ^{21, 18, 13}
  • wrodzone zakażenia
  • wrodzone wady metabolizmu

Diagnostyka

U dziecka z niedoborem masy ciała zaleca się wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, takich jak morfologia, badanie ogólne moczu, posiew moczu, jonogram, mocznik, kreatynina, transaminazy wątrobowe, białko, albuminy oraz ewentualnie prealbuminy.^8-11 Spośród nich największe znaczenie w ocenie niedożywienia mają albuminy, których stężenie w surowicy koreluje ze zwiększoną częstością powikłań wynikających z niedoboru masy ciała. Ponieważ okres półtrwania albumin wynosi 18-21 dni, to chociaż są one najlepszym wskaźnikiem wyjściowego stanu odżywienia, ich stężenie nie jest zalecanym markerem do obserwacji szybkich zmian w stanie odżywienia zachodzących w trakcie leczenia żywieniowego. Do tego celu bardziej przydatne są białka o znacznie krótszym okresie półtrwania, takie jak insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1), transferyna i prealbumina. Postępująca utrata masy ciała może prowadzić do osłabienia odporność ustroju, w trakcie którego dochodzi do spadku całkowitej liczby limfocytów oraz odpowiedzi skórnej na antygeny.^8-10 Część autorów sugeruje, że czułym parametrem niedożywienia jest całkowita liczba limfocytów. Interpretacja tego parametru u dzieci jest jednak trudna, ponieważ liczba limfocytów u nich jest uzależniona od wieku. Na wielkość tego parametru mają wpływ także niektóre leki, stres, zakażenia oraz choroby nowotworowe.¹¹

Leczenie

Leczenie zależy od przyczyny zmniejszenia masy ciała, oceny stopnia i tempa jej utraty oraz rodzaju niedożywienia i przewidywanego ryzyka wystąpienia chorób związanych z niedożywieniem.^8-10 Prawidłowo zbilansowana ilościowo i jakościowo analiza przyjmowanych pokarmów powinna być prowadzona pod ścisłym nadzorem lekarza i dietetyka. W przypadku stwierdzenia konieczności interwencji żywieniowej w pierwszym etapie rozważamy żywienie drogą doustną przez zwiększenie kaloryczności dostarczanych składników pokarmowych. Umożliwiają nam to diety cząstkowe (węglowodany, białko czy tłuszcze), które możemy dodawać do normalnych posiłków, komponując odpowiednią, dostosowaną do potrzeb pacjenta dietę.¹² Według zaleceń European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) dieta oparta na mieszankach polimerycznych, bazująca na mleku krowim oraz białkach z dużą zawartością błonnika, pokrywa w całości zapotrzebowanie energetyczne i odżywcze dla odpowiedniej grupy wiekowej i nie wymaga dodatkowej suplementacji.¹³