Dostęp Otwarty

Rola pediatry pierwszego kontaktu w opiece nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek

Ryszard Grenda

Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda, Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”, al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa, e-mail: adnerg@gmail.com

Pediatr Dypl. 2013;17(wyd. spec.): 26-29

Słowa kluczowe

przewlekła choroba nerek, wady układu moczowego

Definicja

Small 28468

Tabela 1. Stadia przewlekłej choroby nerek

Przewlekłą chorobą nerek (PChN) określa się schorzenie trwające ponad 3 miesiące wywołane strukturalną anomalią lub czynnościowymi zaburzeniami układu moczowego, przebiegające z lub bez obniżenia wskaźnika przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate, GFR), objawiające się obecnością jawnej patologii albo wskaźników uszkodzenia nerek, w tym nieprawidłowościami składu surowicy/moczu lub nieprawidłowym wynikiem badań obrazowych, albo też utrzymywanie się GFR <60 ml/min/1,73 m2 ponad 3 miesiące, z lub bez uszkodzenia nerek.1 Podstawowym przesiewowym wskaźnikiem uszkodzenia nerek jest białkomocz. Nasilenie PChN jest stratyfikowane w 5-punktowej skali, zależnie od wartości GFR (tab. 1).1

Dla ustalenia wartości GFR można wykonać kilka specjalistycznych badań izotopowych, niemniej najbardziej przydatnym wstępnie sposobem tej oceny jest obliczenie szacowanego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (estimated GFR, eGFR) na podstawie uproszczonej formuły Schwartza:2

eGFR (ml/min/1,73 m2) = 0,413 × wzrost (cm)/kreatynina (mg/dl)

Na przykład: u 10-letniego chłopca, przy wzroście 130 cm i stężeniu kreatyniny w surowicy 2,3 mg/dl, eGFR wynosi 23,34 ml/min/1,73 m2, a to odpowiada czwartemu etapowi (stadium) przewlekłej choroby nerek.

Etiologia i tempo rozwoju PChN

Small 28503

Tabela 2. Przykładowe choroby układu moczowego i zajęte struktury

Praktycznie każda postać ostrego lub przewlekłego (swoistego) schorzenia nerek i/lub układu moczowego może w pewnych niekorzystnych okolicznościach klinicznych doprowadzić do rozwoju PChN, uszkadzając różne obszary miąższu nerek (tab. 2). Częstość występowania poszczególnych przyczyn i etapów PChN u dzieci nie jest dokładnie oszacowana, wiadomo jednak, że etap 5 (czyli schyłkowa niewydolność nerek) występuje w Europie z częstością od kilku do kilkunastu przypadków na milion dobranej wiekiem populacji, a w Polsce liczba ta wynosi 7 na milion. Wśród przyczyn końcowej fazy PChN obecnie dominują skutki wad wrodzonych układu moczowego.3

O ile szybkość obniżania się GFR na rok jest stała, można podjąć próbę wyliczenia, kiedy u chorego rozwinie się faza 5 choroby (np. jeśli wynosi -2 ml/min/1,73 m2/rok, to pacjent zacznie być dializowany dopiero jako dorosły w wieku 35 lat), ale u wielu chorych (zwłaszcza z wrodzoną wadą struktury nerek) tempo to nie jest równomierne i przyśpiesza w okresie pokwitania (chory „wyrasta z nerek”).4 Zjawisko to występuje głównie u dzieci z zastawkami tylnej cewki moczowej, pojedynczą nerką lub obustronną hipodysplazją nerek.5 Innym elementem ryzyka przyśpieszenia postępu PChN u chorych z wadami układu moczowego są jego nawracające zakażenia, które u dzieci bez takich wad nie powodują rozwoju PChN.6Z kolei szybkość postępu PChN na podłożu zespołu nerczycowego zależy głównie od reakcji na stosowane leczenie. O ile choroba utrzymywana jest w remisji, rokowanie jest dobre, przy braku skuteczności leczenia (oporności na steroidy i inne leki) – szybko dochodzi do rozwoju i postępu PChN.7

Small 28574

Tabela 3. Schorzenia współistniejące z PChN

Small 28618

Tabela 4. Częstość występowania wybranych schorzeń współistniejących w PChN

Ogólnoustrojowe skutki przewlekłej choroby nerek

Small 30399

Rycina. Strategia postępowania w przewlekłej chorobie nerek.

Small 28661

Tabela 5. Objawy sugerujące związek z PChN i proste badania przesiewowe, które mogą taki związek potwierdzić

Small 28741

Tabela 6. Podstawowe zasady leczenia farmakologicznego przewlekłej choroby nerek10

W związku z rolą nerek jako narządu regulującego i biorącego udział w złożonej kontroli wielu procesów fizjologicznych PChN wywołuje skutki kliniczne odnoszące się także do innych układów poza moczowym. Na tym tle rozwijają się schorzenia współistniejące. Ich relacje z PChN podano w tabeli 3. W odniesieniu do części z wymienionych schorzeń współistniejących istnieje korelacja między częstością występowania a nasileniem PChN. Zależności takie opisano w tabeli 4.8