Wprowadzenie

Rycina 1. Transplantacja wątroby u dzieci – materiał IP-CZD, 1990-2012.

Rozwój medycyny, jaki dokonał się w ostatnich latach, pozwala na wykonywanie przeszczepień narządów i tkanek (nerki, wątroby, serca, płuca, trzustki, jelit, a także twarzy, przedramienia, ręki).^1,2 Przeszczepiane są również coraz częściej różne komórki i tkanki, w akmedycyny, jaki dokonał się w ostatnich latach, pozwala na wykonywanie przeszczepień narządów i tkanek (nerki, wątroby, serca, płuca, trzustki, jelit, a także twarzy, przedramienia, ręki).^1,2 Przeszczepiane są również coraz częściej różne komórki i tkanki, w tym szpik, komórki macierzyste, hepatocyty, rogówki, zastawki serca czy skóra.^1,2

Ze względu na zwiększającą się liczbę pacjentów po przeszczepieniu narządów w najbliższej przyszłości praktycznie prawie każdy lekarz w swojej praktyce będzie miał szansę spotkać się z takim chorym. Od 1966 do 2012 r. w Polsce wykonano łącznie ok. 24 000 przeszczepień narządów (około 18 600 nerek, 2000 serc, 2800 wątrób, 365 jednoczesnych transplantacji trzustki i nerki, 77 przeszczepień płuc).³ Ze względu na rozpowszechnienie zakażeń w wieku dziecięcym pediatrzy szczególnie często mają szansę badać i leczyć dziecko po przeszczepieniu narządowym. Dobre wyniki odległe dotyczące przeżycia biorców zależą od dobrej współpracy lekarza pierwszego kontaktu i ośrodka wykonującego przeszczepienie narządu. Do 2012 roku w Polsce u dzieci wykonano 520 przeszczepień wątroby (w tym 205 od żywych spokrewnionych dawców) oraz 788 przeszczepień nerki.³W poniższym artykule przedstawiono podstawowe problemy, z którymi może się spotkać lekarz pierwszego kontaktu/pediatra/internista u pacjenta po przeszczepieniu narządu miąższowego.^1,2 Ponieważ od lat zajmujemy się pacjentami po przeszczepieniu wątroby, omówienie poszczególnych zagadnień będzie dotyczyło głównie takich chorych (ryc. 1-2).

Najczęstsze powikłania

Najczęstsze powikłania po przeszczepieniu narządu są związane przede wszystkim z samym zabiegiem (powikłania chirurgiczne, w tym naczyniowe), prowadzonym leczeniem, zakażeniami, odrzucaniem przeszczepu (graftu) lub nawrotem choroby podstawowej.^1,2 Rekordziści w przypadku przeszczepienia wątroby żyją z przeszczepionym narządem ok. 30-40 lat, a nawet dłużej.^1-4

Powikłania naczyniowe wynikają m.in. z warunków anatomicznych biorcy przeszczepu i techniki chirurgicznej.^1,2,4 Do innych problemów występujących po przeszczepieniu wątroby należą:

• niepodjęcie czynności przez przeszczep
• ostre odrzucanie
• przewlekłe odrzucanie
• wczesna zakrzepica tętnicy wątrobowej
• zakrzepica żyły wrotnej
• zwężenie zespolenia żółciowego

Po przeszczepieniu narządów miąższowych stosowane są różne leki immunosupresyjne.^1,5,9-15 Są wśród nich:

1. Leki hamujące wytwarzanie cytokin biorących udział w aktywacji komórek i ich klonalnej ekspansji:

• Inhibitory kalcyneuryny (CNI): cyklosporyna A (CsA), takrolimus (Tac)

• Inhibitory mTOR: syrolimus, ewerolimus

2. Glikokortykosteroidy (GS): prednizon, prednizolon

3. Leki hamujące podziały komórkowe:

• nieselektywne – azatiopryna (AZA)
• selektywne – mykofenolan mofetylu (MMF)

4. Leki biologiczne:

• przeciwciała poliklonalne (ATG)
• przeciwciała monoklonalne (anty-CD3-OKT3, anty-CD52, anty-CD25)

Ostre odrzucanie przeszczepu może wystąpić w każdym okresie po transplantacji.^1,5-9 Obecnie, przy stosowanych schematach immunosupresyjnych, objawy kliniczne ostrego odrzucania występują wyjątkowo rzadko (ew. gorączka, złe samopoczucie i żółtaczka). Najczęściej przypadkowo w trakcie wykonywania badań kontrolnych u dzieci po przeszczepieniu wątroby stwierdza się odchylenia w wynikach badań biochemicznych (wzrost stężenia bilirubiny oraz aktywności AspAT, AlAT, GGTP).

Stwierdzenie podejrzenia ostrego odrzucania rozstrzyga wynik badania histopatologicznego wycinka pobranego z wątroby. W leczeniu ostrego odrzucania przeszczepu stosuje się pulsy metyloprednizolonu (10 mg/kg/24 h) oraz intensyfikuje i/lub modyfikuje leczenie immunosupresyjne.^1,5,9-15 Zakażenia wirusowe mogą wyzwalać wystąpienie epizodu ostrego odrzucania, dlatego przed rozpoczęciem leczenia wskazane jest określenie statusu wirusologicznego chorego. W przypadku podejrzenia zakażenia wirusowego należy równolegle z leczeniem ostrego odrzucania prowadzić terapię zakażenia (np. w przypadku zakażenia cytomegalowirusem [CMV] stosuje się gancyklowir). Nieleczone lub nieskutecznie leczone ostre odrzucanie może prowadzić do przejścia w przewlekłe odrzucanie przeszczepionego narządu.^1,4-9 Do czynników ryzyka przewlekłego odrzucania należą miedzy innymi: