• nawracające epizody ostrego odrzucania (szczególnie późne bądź steroidooporne)
• niezgodność dawcy i biorcy w głównych grupach krwi
• proces autoimmunologiczny pierwotnie uszkadzający narząd
• niestosowanie się (non-compliance) do zaleceń lekarskich!

Ten ostatni problem szczególnie często występuje u młodocianych pacjentów i stwarza istotne zagrożenie wystąpienia ostrego, a następnie w sytuacji braku odpowiedniego leczenia, przewlekłego odrzucania przeszczepu.¹⁶

Do objawów przewlekłego odrzucania wątroby należą najczęściej żółtaczka i świąd skóry. Z odchyleń w wynikach badań biochemicznych stwierdza się zwiększone stężenie bilirubiny oraz wzrost aktywności aminotransferaz, fosfatazy zasadowej i GGTP. Postępująca niewydolność przeszczepu objawia się między innymi skazą krwotoczną i wodobrzuszem.^1,2,8

Tabela 1. Najczęstsze objawy niepożądane leków immunosupresyjnych

Leczenie przewlekłego odrzucania jest dużo trudniejsze i mniej efektywne od leczenia ostrego odrzucania. Podejmowane są próby leczenia za pomocą modyfikowania immunosupresji (konwersja leczenia na takrolimus z mykofenolanem mofetylu lub rapamycyna). W przypadku niepowodzenia wyżej wymienionego leczenia ostatecznym rozwiązaniem jest retransplantacja.^8,12-15 Należy się liczyć z objawami niepożądanymi leczenia immunosupresyjnego, zwłaszcza wtedy, gdy jest ono intensywne, a stężenia leku we krwi duże. Najczęstsze objawy niepożądane leków immunosupresyjnych przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 2. Wpływ na stężenie leków immunosupresyjnych

 W przypadku stosowania MMF należy brać pod uwagę supresję szpiku (objawy są zależne od dawki) oraz objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego, a w przypadku stosowania inhibitorów kalcyneuryny (CsA i Tac) – nefro- i neurotoksyczność.^12-15,17 Do innych objawów niepożądanych cyklosporyny należy przerost dziąseł i nadmierne owłosienie. W czasie leczenia lekami immunosupresyjnymi należy się liczyć z interakcjami z innymi lekami lub substancjami. Wszystkich chorych po przeszczepieniu narządowym uprzedza się, że sok grejpfrutowy może spowodować zwiększenie stężenia niektórych leków immunosupresyjnych we krwi i wystąpienie działań niepożądanych.^{1,2,8,12-15,17-18} W tabeli 2 przedstawiono najczęstsze interakcje leków immunosupresyjnych z innymi lekami.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze (NT) po przeszczepieniu narządu występuje u ok. 65-90% biorców.^1,2,8,19 Do czynników ryzyka zalicza się przede wszystkim występowanie NT przed transplantacją, leczenie inhibitorami kalcyneuryny – cyklosporyną, takrolimusem – oraz otyłość.^1,2,8,12-15

U biorców nerki NT związane jest z przewlekłą nefropatią przeszczepu, zwężeniem tętnicy nerkowej, kłębuszkowym zapaleniem nerki przeszczepionej, zespołem hemolityczno-mocznicowym, nadkrwistością i hiperkalcemią.¹

W leczeniu nadciśnienia tętniczego stosowane są metody niefarmakologiczne, takie jak ograniczenie podaży soli, redukcja masy ciała i aktywność fizyczna. Leczeniem z wyboru są antagoniści kanału wapniowego: amlodypina, nitrendypina, isradypina (mają przeciwdziałać skurczowi naczyń wywołanemu przez inhibitory kalcyneuryny).^1,19 Należy pamiętać, że werapamil i diltiazem znacząco zwiększają stężenie CsA i Tac oraz że antagoniści kanału wapniowego mogą nasilić przerost dziąseł u chorych otrzymujących CsA. U chorych po przeszczepieniu narządu mogą być stosowane diuretyki, α- i β-adrenolityki oraz wszystkie inne, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Po przeszczepieniu serca zalecane są inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) lub antagoniści receptora angiotensyny II (sartany). Ponieważ bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania ACE-I lub sartanu jest zwężenie tętnicy jedynej funkcjonującej nerki, w tym nerki przeszczepionej, zawsze obowiązkowe jest badanie skriningowe (doplerowskie) tętnic nerkowych w poszukiwaniu zwężenia tętnicy.^1,19

Żywienie po przeszczepieniu wątroby

Odrębnym problemem jest żywienie po przeszczepieniu wątroby. Większość dzieci przed przeszczepieniem wątroby jest znacznie niedożywiona, wymaga intensywnego żywienia zarówno dojelitowego, jak i w skrajnych przypadkach pozajelitowego. Zastosowanie znajduje także żywienie przez sondę (tzw. żywienie nocne przez sondę, polegające na podawaniu dziecku w nocy dodatkowej porcji pokarmu, uzupełniającej liczbę kalorii konieczną do poprawy stanu odżywienia). Dlatego też we wczesnym okresie pooperacyjnym w wielu ośrodkach preferowane jest kontynuowanie intensywnego żywienia, najlepiej drogą naturalną.^20,21

Należy brać pod uwagę fakt, że niektóre leki immunosupresyjne wpływają na metabolizm, powodując hiperglikemię (szczególne u dzieci otrzymujących kortykosteroidy), hipercholesterolemię (zwłaszcza u przyjmujących rapamycynę) lub hipomagnezemię (u otrzymujących inhibitory kalcyneuryny). U części dzieci istnieje niebezpieczeństwo nadwagi związane zarówno ze wzrostem apetytu, jak i tendencją rodziców do „nadrobienia zaległości” i niewłaściwego, przesadnego żywienia dziecka, co może doprowadzać do otyłości.²¹ U dzieci otrzymujących glikokortykosteroidy zaleca się ograniczenie spożycia soli ze względu na zwiększone ryzyko gromadzenia sodu w organizmie, a przez to ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego.

Szczepienia

Szczepienia po transplantacji narządu miąższowego można rozpocząć dopiero po 6 miesiącach od przeszczepienia (z wyjątkiem szczepienia przeciwko WZW typu B, które można zalecić już wcześniej).^22-25W przypadku dzieci po transplantacji narządu miąższowego zalecane jest podanie dawki przypominającej szczepionki przeciwko WZW typu B, jeśli stężenie przeciwciał jest mniejsze niż 100 mIU/ml (zaleca się podanie podwójnej dawki), a w przypadku niskiego miana przeciwciał należy powtórzyć cały cykl szczepienia dawką podwójną. Osobom po transplantacji narządu miąższowego nie wolno podawać szczepionek zawierających żywe atenuowane drobnoustroje. Żywe atenuowane szczepionki mogą być przyczyną wystąpienia aktywnej postaci choroby, spowodować ostre i przewlekłe odrzucanie i są dopuszczalne tylko w przypadku, gdy ryzyko ciężkiego przebiegu choroby jest większe od ryzyka ewentualnych powikłań poszczepiennych.^22-25

Osoby z najbliższego kontaktu z chorym po transplantacji narządu miąższowego leczonym immunosupresyjnie (np. rodzeństwo) nie powinny otrzymywać żywej, doustnej szczepionki przeciw polio (OPV).^22-25

W przypadku kontaktu z ospą wietrzną zalecane postępowanie zależy od rodzaju immunosupresji oraz faktu, czy dziecko było szczepione przed przeszczepieniem. U dziecka po transplantacji, które nie było szczepione przeciwko ospie i miało kontakt z chorym na ospę wietrzną we wczesnym okres po transplantacji, czyli w okresie silnej immunosupresji, zaleca się podanie dożylnie swoistej immunoglobuliny w ciągu pierwszych 72 h. Natomiast u pacjenta po kontakcie z chorym na ospę w odległym okresie po transplantacji, otrzymującego „małą immunosupresję”, zaleca się podanie doustnie acyklowiru (30 mg/kg m.c.). U dzieci po transplantacji z objawami ospy (lub półpaśca) zazwyczaj przebieg jest łagodny i wystarczy podanie doustnie acyklowiru. Każde dziecko po transplantacji, u którego wystąpi ospa/półpasiec o ciężkim przebiegu, wymaga hospitalizacji i podawania acyklowiru dożylnie.^22,25

Zakażenia u biorców przeszczepu^1,2,8,12

Wyróżnia się trzy główne przedziały czasowe występowania zakażeń po transplantacji:

• pierwszy miesiąc po transplantacji
• od 2 do 6 miesiąca po transplantacji
• okres późny, po upływie 6 miesięcy po transplantacji