Dostęp Otwarty

Ostry dyżur pediatryczny

RADA NAUKOWA DZIAŁU Dr n. med. Małgorzata Wielopolska (przewodnicząca) ZPZOZ, Otwock, Dr hab. n. med. Anna Klukowska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM, Dr hab. n. med. Artur Mazur Kliniczny Oddział Pediatrii z Pododdziałem Neurologii Dziecięcej, Szpital Wojewódzki Nr 2, Rzeszów, Dr hab. n. med. Ewa Toporowska-Kowalska Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci UM w Łodzi

Dziecko z urazem w izbie przyjęć – postępowanie przeciwbólowe

Janusz Ziółkowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej WUM, Oddział Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Opieki Pooperacyjnej II, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny w Warszawie

Adres do korespondencji: dr med. Janusz Ziółkowski, Oddział Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Opieki Pooperacyjnej II, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny ul. Działdowska 1, 01-184 Warszawa, e-mail: jziolkowski@am.edu.pl

Pediatr Dypl 2014:18(2):48-50

Słowa kluczowe

leczenie przeciwbólowe, ból ostry, uraz, oparzenie

Opis przypadków

Przypadek 1

Zdarzenie miało miejsce 10 lat temu, przypadek został przedstawiony w celu zwrócenia uwagi na zmiany w postępowaniu przeciwbólowym i aspekt psychologiczny percepcji bólu u dzieci.

Trzyletni chłopiec w domu włożył rękę do elektrycznej maszynki do mięsa, doznając rany szarpanej palców II-IV. Zespół pogotowia założył opatrunek i przywiózł dziecko z mamą do szpitala. Nie podano leków przeciwbólowych.

W izbie przyjęć szpitala dziecko było w stanie ogólnym dobrym, płaczące, ale z możliwością nawiązania dobrego kontaktu werbalnego. Chłopiec był dotychczas zdrowy, bez obciążeń, ostatni raz jadł/pił 4,5 godziny wcześniej. Dłoń była zaopatrzona zakrwawionym opatrunkiem. Chirurg po wykluczeniu na podstawie zdjęcia RTG urazów kości, w sytuacji, gdy opatrunek nie nasiąkał krwią, odstąpił od oceny rany w izbie przyjęć na podstawie relacji lekarza pogotowia i zakwalifikował dziecko do przyjęcia na chirurgię w celu rewizji/zaopatrzenia rany w znieczuleniu ogólnym. Zlecił podanie petydyny domięśniowo (1 mg/kg m.c.) i założenie wenflonu do żyły po przyjęciu na oddział. Opatrunek pokryto dodatkową warstwą gazy.

Na oddziale chirurgii zrealizowano zlecenia, dziecko ułożono w łóżeczku z ranną dłonią powyżej tułowia. Chłopiec był spokojny, zainteresowany otoczeniem, nie skarżył się na ból. Po około 45 minutach anestezjolog zabrał dziecko na salę zabiegową. Po drodze, kontynuując wcześniejsze rozmowy, na pytanie „Powiedz, co ci się stało?” usłyszał pełną żalu odpowiedź „No popatrz, co mi zrobili”, co powiedział chłopiec, wskazując na wenflon założony do żyły zdrowej dłoni. Duży, bez widocznej krwi opatrunek na ranie nie stanowił już problemu.

W znieczuleniu dożylnym i regionalnym zaopatrzono ranę szarpaną palców. Po zabiegu zlecono paracetamol doustnie co 6 h oraz petydynę – w razie potrzeby. Pacjent spokojnie przespał noc, nie skarżył się na ból, nie wymagał podania petydyny.

Omówienie

Przypadek dobrze ilustruje mechanizmy obronne osobowości (wyparcie) funkcjonujące u dzieci. Zaopatrzony opatrunkiem (bez widocznej krwi!) i podaniem analgetyku uraz w spokojnych warunkach oddziału i w obecności mamy nie był już problemem, źródłem stresu ani bólu. Na czoło wysunął się bolesny uraz jatrogenny – założenie wenflonu.

Gdyby to było współcześnie

  • Zespół pogotowia podałby analgetyk na miejscu zdarzenia. W sytuacjach, gdy nie ma podejrzenia urazu ośrodkowego układu nerwowego (OUN), lekiem z wyboru jest morfina (MF). W zaleceniach preferowana jest podaż dożylna w dawkach frakcjonowanych, co wymaga założenia wenflonu. Alternatywą jest dożylne podanie paracetamolu. W tym przypadku podanie MF podskórnie/domięśniowo byłoby akceptowalne.
  • Petydyna nie jest już analgetykiem zalecanym u dzieci. Na oddziale (lub w izbie przyjęć/na oddziale ratunkowym, jeśli postępowanie diagnostyczne się przeciąga) pacjent otrzymałby MF i/lub paracetamol dożylnie (z uwzględnieniem dawek podanych przed przywiezieniem do szpitala).
  • Założenie wenflonu byłoby poprzedzone zastosowaniem kremu zmniejszającego ból przy wkłuwaniu się do żyły (EMLA). Ta metoda zmniejszenia bólu jatrogennego powinna być stosowana zawsze, gdy to możliwe, a sytuacja nie wymaga pilnych działań.
  • Wybór analgetyku na okres pooperacyjny zależy od lokalizacji i wielkości urazu (w tym operacyjnego) i przewidywanego działania metod przeciwbólowych użytych w znieczuleniu. W opisanym przypadku opioid użyty w czasie znieczulenia w połączeniu ze znieczuleniem regionalnym zapewniają pełną analgezję przez pierwsze godziny po zabiegu. Paracetamol w stałym zleceniu okazał się wystarczający. Jeśli uraz/operacja są rozległe lub dotyczą okolic podatnych na wstrząs – opioid byłby zlecony w stałych odstępach czasowych zgodnie z jego działaniem.
  • Byłaby prowadzona systematyczna ocena bólu z zapisywaniem jej – podobnie jak innych monitorowanych parametrów – w karcie obserwacyjnej.

Przypadek 2

Półtoraroczna dziewczynka oblała sobie bark, część prawego ramienia i klatki piersiowej wrzątkiem (świeżo zaparzoną herbatą), siedząc na kolanach osoby dorosłej przy stole. Matka natychmiast zaczęła polewać chłodną wodą miejsca oparzone i zdejmować ubranie z dziecka. Wezwane pogotowie po przyłożeniu jałowej gazy na miejsca oparzone przywiozło dziecko do izby przyjęć szpitala.

W izbie przyjęć, około 20 min od zdarzenia, dziecko krzyczało i było cierpiące. Czynność serca 185/min, ciśnienie tętnicze 120/55 mm Hg, saturacja 98%. Lekarz ocenił powierzchnię oparzenia na ok. 15-18%. W trybie pilnym dziecko przekazano na salę zabiegową oddziału chirurgii.

W sali zabiegowej założono czujnik saturacji, wenflon do żyły obwodowej, włączono wlew płynu pediatrycznego wyrównawczego (PPW) (ok. 30 ml/kg m.c./h w pierwszej godzinie), podano dożylnie MF (0,075 mg/kg), midazolam (0,05 mg/kg), uzyskując względne uspokojenie dziecka. Monitorowanie poszerzono o EKG i ciśnienie tętnicze. Po uzupełnieniu wywiadu (dziecko dotychczas zdrowe, wywiad nieobciążony) i dokumentacji w znieczuleniu ogólnym dożylnym chirurg zaopatrzył ranę. Wybudzone dziecko przekazano na oddział chirurgii.

Zlecenia: MF – 0,1 mg/kg m.c. w 15 ml 0,9% NaCl – wlew dożylny/15 min – co 4 h; paracetamol 15 mg/kg m.c. dożylnie co 6 h; PPW – wlew dożylny według reguły stosowanej dla oparzeń w danym ośrodku. Stałe monitorowanie saturacji tlenu i bólu.

Omówienie

Oparzenia u dzieci ciągle stanowią znaczny odsetek urazów. Mimo nagłaśniania problemu chwila nieuwagi opiekunów kończy się poważnym urazem.

W omawianym przypadku postępowanie matki bezpośrednio po zdarzeniu było poprawne i niewątpliwie zmniejszyło obszar i głębokość oparzenia. Nie każdy jednak w warunkach nagłego stresu reaguje optymalnie.