Ekg dla pediatry

REDAKTOR DZIAŁU Dr n. med. Anna Turska-Kmieć, Klinika Kardiologii, IP-CZD, Warszawa

Zapis elektrokardiograficzny u dzieci z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego

Maria Miszczak-Knecht

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”

Adres do korespondencji: Dr n. med. Maria Miszczak-Knecht, Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa, e-mail: m.mknecht@czd.pl

Pediatr Dypl 2014;18(5):72-83

Słowa kluczowe

zapis EKG, zaburzenia przewodzenia śródkomorowego

Wprowadzenie

 W prawidłowym rytmie pobudzenie zatokowe (ryc. 1 NS) dociera przez mięsień przedsionków do węzła przedsionkowo-komorowego (ryc. 1 AVN), skąd przez pęczek przedsionkowo-komorowy (pęczek Hisa; ryc. 1 BH) i jego odnogi prawą (ryc. 1 RBB) i lewą (ryc. 1 LBB) aktywowana jest po obu stronach przegrody międzykomorowej sieć włókien Purkiniego, osiągając następnie miokardium komór serca. Pęczek przedsionkowo-komorowy, jego odnogi oraz sieć włókien Purkinjego tworzą układ przewodzący serca (ryc. 1). W czasie prawidłowej pracy serca prawa i lewa komora są aktywowane prawie jednocześnie (lewa komora minimalnie o 10-20 ms wcześniej). Każde zwolnienie lub zablokowanie przewodzenia w układzie przewodzącym spowoduje opóźnioną aktywację jednej z komór, a w zapisie EKG czas trwania zespołów QRS zostanie wydłużony. Jeżeli przez jedną z odnóg z powodu całkowitego bloku nie zachodzi przewodzenie, nie oznacza to, że komora przez nią pobudzana nie ulega skurczowi. Jest ona wówczas pobudzana przez impuls przechodzący od komórek mięśnia drugiej komory. Takie pobudzenie rozchodzi się jednak znacznie wolniej niż pobudzenie fizjologiczne.

Wyróżniamy całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa, częściowy blok prawej odnogi, całkowity blok lewej odnogi pęczka Hisa, blok przedniej wiązki lewej odnogi, blok tylnej wiązki lewej odnogi.

Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego mogą występować w formie izolowanej (z prawidłową lub nie anatomią serca) lub też w skojarzeniu z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W ostatnich latach udokumentowano genetyczne podłoże części zaburzeń przewodzenia śródkomorowego.

U dzieci zaburzenia przewodzenia śródkomorowego najczęściej powstają na skutek operacji kardiochirurgicznych. Szczególnie predysponują do ich wystąpienia ubytki w przegrodzie międzykomorowej izolowane lub w wadach złożonych. W zależności od lokalizacji ubytku układ przewodzący może przebiegać w brzegu ubytku lub dalej. Jeżeli układ przewodzący przebiega w brzegu ubytku, prawdopodobieństwo uszkodzenia wiązki przewodzącej w czasie naszywania przez kardiochirurga łaty na ubytek jest duże. Typowym przykładem jest zespół Fallota W wadzie tej układ przewodzący przedsionkowo-komorowy jest związany z tylno-dolną krawędzią ubytku przegrody międzykomorowej i biegnie po lewokomorowej stronie tej przegrody. Występujące na skutek chirurgicznego uszkodzenia wylewy, martwica, naciek zapalny mogą najczęściej spowodować trwałe uszkodzenie proksymalnego odcinka prawej odnogi (ryc. 1 odcinek na granicy HB-B i RBB) i w konsekwencji trwały blok przewodzenia śródkomorowego. Tylko nieliczne dzieci po korekcji zespołu Fallota nie mają bloku prawej odnogi.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa (complete right bundle branch block, CRBBB)

Pooperacyjny blok prawej odnogi po operacjach naprawczych z zamknięciem ubytku przegrody międzykomorowej lub wentrykulotomii: zespół Fallota (25-81%), ubytek przegrody międzykomorowej (60-100%), odejście [...]

Niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa (incomplete right bundle branch block, IRBBB)

<<>>Niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa rozpoznaje się, gdy w odprowadzeniu V1 morfologia zespołu QRS ma formę RSR’ lub RR’. Czas [...]

Całkowity blok lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block, LBBB)

Lewa odnoga (ryc. 1 LBB) bezpośrednio po odejściu od pęczka Hisa (ryc. 1 odcinek HB-B = pęczek rozgałęziający się) dzieli się na dwie, [...]

Blok przedniej wiązki lewej odnogi (left anterior hemiblock, LAHB)

Blok przedniej wiązki lewej odnogi skutkuje asynchroniczną aktywacją lewej komory, w której ściana tylna jest aktywowana wcześniej niż ściana przednia. To opóźnienie [...]

Blok tylnej wiązki lewej odnogi (left posterior hemiblock, LPHB)

Rozpoznanie bloku wiązki tylnej lewej odnogi u dzieci jest bardzo trudne. Odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, będące głównym kryterium elektrokardiograficznym LPHB, jest [...]

Blok dwuwiązkowy

<<>>Blok dwuwiązkowy występuje wówczas, gdy cechom bloku prawej odnogi towarzyszy blok przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi. Z uwagi na elektrokardiograficzne [...]

Niespecyficzne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego

<<>>Określeniem niespecyficzne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego posługujemy się, aby opisać nieprawidłową morfologię zespołów QRS rytmu zatokowego (dyskretne zawęźlenia w obrębie załamków, na [...]

Czynnościowe bloki odnóg

Czynnościowy blok odnogi może być spowodowany zarówno tachykardią, jak i bradykardią. Ten typ bloku bardzo rzadko występuje u dzieci. Najczęściej powstaje, kiedy za [...]

Pobudzenia przedwczesne nadkomorowe przewodzone z aberracją

<<>> <<>>W elektrofizjologii zjawiskiem aberracji przewodzenia nazywamy nieprawidłowe przewiedzenie impulsu w układzie bodźcoprzewodzącym, najczęściej imitujące nieistniejący w rzeczywistości blok przewodzenia. Do aberracji [...]