Dostęp Otwarty

Omówmy to na przypadkach

Redaktor działu: dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Nadmierne reakcje miejscowe po ukąszeniu przez komary – jak diagnozować i leczyć?

lek. Małgorzata Piechota
dr n. med. Wioletta Zagórska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM

Adres do korespondencji: lek. Małgorzata Piechota, Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM, ul. Działdowska 1, 01-184 Warszawa; e-mail: m_pie@op.pl

Small pirechota ma%c5%82gorzata opt

lek. Małgorzata Piechota

Small zag%c3%b3rska wioletta opt

dr n. med. Wioletta Zagórska

 OPIS PRZYPADKU

Dziesięcioletnia dziewczynka, z nieobciążonym wywiadem alergologicznym osobniczym i rodzinnym, została przyjęta na oddział z powodu pojawienia się swędzącej rozległej zmiany skórnej o charakterze rumieniowym w obrębie nadbrzusza lewego. Opisywana zmiana początkowo miała średnicę 3 cm, była swędząca, obrzęknięta, następnie dołączyły się ból i pieczenie. Po kilku godzinach rumień osiągnął średnicę 12 cm. Zaniepokojeni rodzice zgłosili się z córką do szpitala. Wiążą pojawienie się rumienia z prawdopodobnym ukąszeniem przez komara – tego samego dnia podczas spaceru nad jeziorem byli kilkakrotnie ukłuci przez te owady.

Wywiad

Dziewczynka była wcześniej eksponowana na ukąszenia komarów, nigdy jednak nie obserwowano tak nasilonych reakcji skórnych. Z wywiadu wiadomo, że pacjentka w wieku 7 lat była hospitalizowana na oddziale chirurgii dziecięcej z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego. Dziewczynka nie przyjmuje leków na stałe, nie pozostaje pod opieką poradni specjalistycznych.

Badanie przedmiotowe

Przy przyjęciu stan dziewczynki był dobry, parametry życiowe były w granicach normy. Dziewczynka poza uczuciem pieczenia i swędzenia w obrębie skóry brzucha nie zgłaszała dolegliwości. W badaniu przedmiotowym uwagę zwracał rumień o średnicy 12 cm z pęcherzykiem surowiczym w części centralnej, usytuowany w nadbrzuszu lewym. Dodatkowo stwierdzono bliznę o średnicy 2 cm w podbrzuszu prawym, wyczuwalne podczas badania palpacyjnego drobne węzły chłonne szyjne, pojedyncze bąble rumieniowe na skórze przedramion po ukąszeniu przez komary.

W wykonanych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości, wykładniki stanu zapalnego były niepodwyższone, stężenie całkowitej IgE było w granicach normy dla wieku.

Przebieg kliniczny

Po rozpoznaniu nadmiernej miejscowej reakcji skórnej po ukąszeniu przez komary włączono do leczenia lek przeciwhistaminowy II generacji doustnie (cetyryzynę) oraz miejscowo maść z glikokortykosteroidem (1% hydrokortyzon). Podczas kilkudniowego pobytu dziecka na oddziale alergologicznym obserwowano stopniowe zmniejszanie się zmiany skórnej aż do jej całkowitego ustąpienia. Zalecono przyjmowanie leków przeciwhistaminowych w przypadku ponownego ukąszenia przez komary. Z uwagi na nasilony lęk matki przed wystąpieniem u dziecka nadmiernej reakcji alergicznej w przypadku ukłucia przez owady wydano zalecenia postępowania jak we wstrząsie anafilaktycznym. Dziewczynkę wypisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniami profilaktycznego stosowania repelentów, bariery kontaktowej (ubrania ochronne – koszule z długimi rękawami, długie spodnie, nakrycie na głowę) oraz doustnie leków przeciwhistaminowych przed kolejną możliwą ekspozycją na ukąszenia komarów.

Omówienie

Obrzęk, zaczerwienienie, ból i świąd w miejscu ukąszenia są najczęściej spotykanymi objawami po ukąszeniu przez owady.1 Komary (Culicidae) są występującą na całym świecie rodziną owadów z rzędu muchówek. Dotychczas na świecie opisano ponad 3500 gatunków komarów, w Polsce występuje 47 gatunków, z czego najczęściej spotykanym jest Aedes vexans.

Etiologia i patogeneza

U większości osób narażonych na ukąszenia owadów przez lata rozwija się prawidłowa odpowiedź immunologiczna na alergeny obecne w ich ślinie. Niekiedy jednak dochodzi do występowania nieprawidłowych reakcji alergicznych, w tym dużych reakcji miejscowych. Nieprawidłowe odczyny po ukąszeniu przez komary są spowodowane reakcją immunologiczną organizmu na białka obecne w ich ślinie, m.in. antykoagulanty, czynniki przeciwpłytkowe, hemolityczne, rozszerzające naczynia oraz enzymy proteolityczne (hialuronidaza, proteazy, esterazy, kininy, neurotoksyny i inne).2 Słabo nasilona alergia na ślinę komarów występuje u większości ludzi. U osób predysponowanych (obciążony wywiad osobniczy i rodzinny w kierunku atopii) ukąszenie komara może być przyczyną nawrotu objawów choroby alergicznej.3

Epidemiologia

Grupą społeczną najbardziej narażoną na występowanie reakcji alergicznych po ukąszeniu przez komary są imigranci podróżujący do krajów, w których przeważają inne gatunki komarów niż w zamieszkanym przez nich wcześniej rejonie geograficznym (brak naturalnej odporności), małe dzieci i niemowlęta (brak nabytej odporności), chorzy z pierwotnymi lub wtórnymi zaburzeniami odporności oraz osoby z grupy zwiększonego ryzyka ekspozycji związanego z charakterem i miejscem wykonywanej przez nie pracy (pracujący na zewnątrz: żołnierze, rolnicy, leśnicy, robotnicy sezonowi).

Obraz kliniczny

Wyróżniamy pięć stadiów rozwoju uczulenia:

  1. Brak reakcji skórnych – do nadwrażliwości jeszcze nie doszło i ukąszenie jest bezobjawowe; ten typ reakcji można zaobserwować u małych dzieci
  2. Reakcja opóźniona – pojawienie się małej swędzącej grudki po upływie doby od ukąszenia
  3. Reakcja natychmiastowa z utrzymującą się alergią opóźnioną – obserwuje się większe nasilenie dolegliwości na początku sezonu i łagodniejszy przebieg jesienią4
  4. Ustępowanie alergii opóźnionej z utrzymującą się reakcją natychmiastową
  5. Ustępowanie reakcji natychmiastowych i pojawienie się bezobjawowej tolerancji śliny komara – obserwowana u osób stale eksponowanych na ukłucia komara, znacznie częstsza u osób starszych.3