Patologiczna szpotawość może być symetryczna lub asymetryczna. Występuje w przebiegu krzywicy, innych chorób metabolicznych, choroby Blounta, dysplazji szkieletowych bądź pojawia się w wyniku urazu, zapalenia czy chorób rozrostowych. Każda z wyżej wymienionych deformacji wymaga konsultacji ortopedycznej. Jeśli odległość między kłykciami przyśrodkowymi kości udowych jest większa niż 6 cm, rozpoznajemy szpotawość patologiczną (ryc. 3). Badanie należy przeprowadzić w pozycji siedzącej, prostując kolana, utrzymując rzepki skierowane do góry w celu eliminacji wpływu zaburzeń rotacyjnych na oś kończyn.³

Koślawość kolan, podobnie jak szpotawość, może być fizjologiczna lub patologiczna. Wariantem fizjologicznym jest symetryczna deformacja w wieku 2-7 lat przy prawidłowej postawie i bez towarzyszących dolegliwości, takich jak ból przedniego przedziału kolana. Koślawość fizjologiczna do 10 roku życia wymaga jedynie obserwacji i badania klinicznego co 4-6 miesięcy. Ortezy korygujące deformację są nieskuteczne i mają negatywny wpływ na rozwój psychiczny dziecka.

Rycina 4. Postępowanie w przypadku koślawości kolan

Patologiczna asymetryczna koślawość kolan może wystąpić w przebiegu deformacji pourazowych lub choroby rozrostowej, natomiast obustronna – w przebiegu dysplazji kostnej czy chorób metabolicznych, takich jak krzywica, mukopolisacharydoza typu IV (ryc. 4). Stwierdzenie powyższych patologii powinno być podstawą do konsultacji ortopedycznej.

Jedyną skuteczną metodą leczenia pozostaje korekcja operacyjna. Wskazaniami do zabiegu są: wiek >10 roku życia i odległość między kostkami przyśrodkowymi >8-10 cm. Wśród metod operacyjnych zastosowanie mają: hemiepifizjodeza (zahamowanie chrząstki wzrostowej po stronie wypukłej deformacji) lub osteotomia korekcyjna piszczeli lub uda (przecięcie kości z asymetrycznym rozchyleniem odłamów po stronie wklęsłej deformacji).⁴

Nieprawidłowości osi kończyn dolnych w płaszczyźnie horyzontalnej

Deformacje osi kończyn dolnych w płaszczyźnie horyzontalnej objawiają się wewnętrzną lub zewnętrzną rotacją stóp. Są one bardzo częstym powodem niepokoju rodziców, w wielu przypadkach zupełnie nieuzasadnionego.

Rycina 5. Sposób określenia antetorsji szyjki kości udowej w badaniu rotacji wewnętrznej uda

Rycina 6. Sposób określenia torsji goleni w badaniu rotacji stóp

W trakcie rozwoju od okresu niemowlęcego do około 2 roku życia obserwujemy ustawienie stóp w rotacji zewnętrznej, spowodowane fizjologiczną stopą płasko-koślawą oraz przykurczem w rotacji zewnętrznej bioder. Między 3 a 6 rokiem życia pojawia się typowa rotacja stóp do wewnątrz, spowodowana antetorsją (przodopochyleniem) szyjki kości udowej, która stopniowo się zmniejsza z 30-40° do 10-15° w wieku dorosłym, oraz zwiększeniem rotacji zewnętrznej goleni z 5 do 15°. Ostateczny wzorzec chodu wykształca się po 8-10 roku życia i charakteryzuje się 5-10° rotacją zewnętrzną obu stóp.² Należy zbadać rotację wewnętrzną ud, która jest wprost proporcjonalna do antetorsji szyjki kości udowej. W warunkach prawidłowych powinna wynosić <60° (ryc. 5). Rotacja wewnętrzna uda 90° świadczy zatem o antetorsji ok. 50°. Stwierdzenie takiej deformacji po 8-10 roku życia jest wskazaniem do leczenia operacyjnego – osteotomii derotacyjnej podkrętarzowej kości udowej.⁵

Kolejnym badaniem jest określenie rotacji goleni przez ocenę ustawienia osi długiej stopy w stosunku do osi długiej kości udowej. Badanie przeprowadza się w pozycji leżącej na brzuchu, przy zgiętych kolanach pod kątem 90° (TFA – thigh-foot angle) (ryc. 6). Prawidłowo u dzieci w wieku od 1 do 10 roku życia TFA zwiększa się z 0-5° do ok. 15°. Rotacja wewnętrzna stóp, stwierdzana podczas chodu do 8-10 roku życia, osiągająca swój szczyt w 6 roku życia, gdy nie towarzyszą jej przykurcze stawowe, jest wariantem rozwojowym i bywa określana jako chód gołębi.²

Wspomniane zaburzenia wymagają obserwacji. Konieczne są dokładne badanie przedmiotowe, edukacja i uspokojenie rodziców. Badania kontrolne powinny być przeprowadzane co 6-12 miesięcy. Tylko 1% zaburzeń rotacyjnych uda i goleni będzie wymagał leczenia operacyjnego po 10 roku życia, a stosowane metody osteotomii są procedurami skutecznymi. Buty korekcyjne, wkładki i szyny korygujące dzienne są nieefektywne i utrudniają funkcjonowanie dziecka. Szyny nocne są lepiej tolerowane, ale nie mają potwierdzonej skuteczności w długotrwałej obserwacji.

Rotacja zewnętrzna stóp u dzieci jest wadą rzadką i w przebiegu dojrzewania płciowego może się tylko pogłębić. Wskazaniem do leczenia operacyjnego, polegającego na osteotomii derotacyjnej nadrostkowej, jest rotacja >35-40° u dzieci powyżej 8-10 roku życia.⁵

Asymetria długości kończyn dolnych

Rycina 7. Sposób badania asymetrii długości kończyn dolnych

Różnicę w długości kończyn dolnych >1 cm uważa się za istotną klinicznie. Każdą asymetrię >1 cm przed zakończeniem wzrostu kostnego należy konsultować ortopedycznie. Stwierdzić ją można, badając wysokość talerzy biodrowych pacjenta ustawionego w pozycji stojącej. Inną metodą jest porównanie długości ud i goleni w pozycji leżącej na plecach. Podczas badania długości ud pacjent powinien mieć biodra zgięte pod kątem 90º, kolana ustawione w maksymalnym zgięciu ze stopami uniesionymi nad poziom podłoża. Różnica wysokości kolan będzie świadczyła o asymetrii ud. Badanie długości goleni wykonujemy w takiej samej pozycji, z tą różnicą, że stopy są oparte o podłoże; różnica w wysokości kolan będzie równoznaczna z asymetrią goleni (ryc. 7).

Asymetrię >1 cm możemy wyrównać wkładką ortopedyczną pod piętę lub całą stopę. Gdy asymetria wynosi >2-3 cm, należy stosować obuwie ortopedyczne korygujące różnicę długości kończyn. Wskazaniem do interwencji operacyjnej jest asymetria >2 cm. Do wyboru mamy 2 metody: epifizjodezę i wydłużanie.²