dr n. med. Tomasz Guszczyn

W artykule podsumowano wytyczne na temat badań przesiewowych skoliozy idiopatycznej u młodzieży z 2015 roku towarzystw: Scoliosis Research Society (SRS), Pediatric Orthopedic Society of North America (POSNA), American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) i American Academy of Pediatrics (AAP).

Wprowadzenie

Skolioza to boczne skrzywienie kręgosłupa >10°, mierzone na zdjęciu rentgenowskim w projekcji przednio-tylnej. Częstość jej występowania wynosi 2-3%. Wysoka zachorowalność i ryzyko progresji choroby skłaniają lekarzy i rehabilitantów do poszukiwania efektywnego skriningu skoliozy.

Skoliozę na podstawie przyczyny powstawania dzielimy na 6 głównych grup: funkcjonalną, wrodzoną, nerwowo-mięśniową, kostnopochodną, konstytucjonalną i idiopatyczną. Najczęściej występującą postacią jest skolioza idiopatyczna, która stanowi około 80% wszystkich przypadków tego schorzenia. Charakteryzuje się trójprzestrzenną deformacją kręgosłupa z torsją kręgów, która jest przyczyną powstania garbu lędźwiowego i/lub piersiowego.

Poważnym problemem terapeutycznym jest ryzyko progresji skoliozy idiopatycznej, które jest wprost proporcjonalne do stopnia skrzywienia i odwrotnie proporcjonalne do wieku kostnego. U większości dzieci z rozpoznaną skoliozą nie dochodzi do progresji choroby, część z nich osiągnie jednak stopień skrzywienia, który będzie wskazaniem do leczenia operacyjnego. Deformacja skoliotyczna kręgosłupa – szczególnie u dzieci w okresie dojrzewania – to również istotny problem socjologiczny i psychiczny.

Prewencja progresji skoliozy jest głównym tematem badań specjalistów zajmujących się deformacjami kręgosłupa. Od 1984 roku American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) i Scoliosis Research Society (SRS) zajmowały się problemem wczesnej diagnostyki skoliozy. W 2004 roku United States Preventive Services Task Force (USPSTF) wyraziła krytyczne stanowisko na temat rutynowych badań przesiewowych dzieci w kierunku skoliozy idiopatycznej z uwagi na ich małą wartość predykcyjną i relatywnie małe ryzyko progresji deformacji.¹ Odmienne zdanie prezentują wiodące towarzystwa zajmujące się problemem skoliozy, czyli AAOS, SRS, Pediatric Orthopedic Society of North America (POSNA) i American Academy of Pediatrics (AAP).² Świadome ograniczeń badań przesiewowych jednogłośnie potwierdzają korzyści z wczesnej diagnostyki skoliozy idiopatycznej. W opinii wyżej wymienionych towarzystw badania przesiewowe skoliozy u dziewcząt powinny być przeprowadzane dwukrotnie – w 10 i 12 roku życia, natomiast u chłopców raz – w 13 lub 14 roku życia.³ Jednocześnie za istotne uznają właściwą edukację personelu medycznego, odpowiadającego za przeprowadzanie badań przesiewowych. Jej celem jest redukcja liczby zlecanych badań radiologicznych i minimalizacja narażenia na promieniowanie jonizujące w trakcie ich wykonywania.³

W 2015 roku towarzystwa SRS, POSNA, AAOS, AAP wydały nowe oświadczenie w sprawie badań przesiewowych skoliozy u młodzieży. Celem tego dokumentu jest ocena zasadności ich przeprowadzania na podstawie najnowszych doniesień naukowych oraz weryfikacja rekomendacji USPSTF z 2004 roku.

Badania przesiewowe w kierunku skoliozy – aktualne dowody

Rutynowe stosowanie skriningu skoliozy jest kontrowersyjne. Istnieją prace popierające jego skuteczność,^4,5 jak również stwierdzające brak wskazań do jego przeprowadzenia.^6-8 Dotąd nie opublikowano prospektywnych randomizowanych badań oceniających przydatność badań przesiewowych skoliozy. W 2004 roku USPSTF opowiedziało się przeciwko rutynowemu stosowaniu tych badań u młodzieży.¹

W 2013 roku Labelle i wsp. opublikowali opinię grupy specjalnej SRS na temat skriningu skoliozy.⁹ Grupa badaczy poparła jego zasadność, uznając go za skuteczny, przydatny klinicznie i efektywny pod względem leczenia, natomiast nieefektywny pod względem kosztów.

Badania przesiewowe skoliozy polegają na ocenie wizualnej postawy ciała, pomiarach z użyciem skoliometru oraz badaniach topograficznych. Oglądaniem ocenia się symetrię klatki piersiowej, wysokość barków, łopatek, głębokość wcięcia lędźwiowego. Badanie skoliometrem polega na wykonaniu testu zgięciowego według Adamsa z pomiarem kąta nachylenia wału lędźwiowego w odcinku lędźwiowym i wału piersiowego w odcinku piersiowym. Nachylenie >5-7° świadczy o dodatnim teście pochyleniowym i jest wskazaniem do wykonania zdjęcia RTG kręgosłupa. W opinii grupy specjalnej SRS zarówno badanie kliniczne, jak i z użyciem skoliometru jest zasadne w praktyce lekarskiej. Grupa nie potwierdziła skuteczności badań topograficznych w diagnostyce skoliozy.

Badania przesiewowe skoliozy u dziewcząt powinny być przeprowadzone dwukrotnie – w 10 i 12 roku życia, natomiast u chłopców raz – w 13 lub 14 roku życia.³

Luk i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie potwierdzające kliniczne korzyści skriningu skoliozy w celu wykrycia skrzywienia >20° według Cobba.¹⁰ Przebadano ponad 115 000 pacjentów w wieku do 19 roku życia, z czego na badanie radiologiczne skierowano 2,8% dzieci. Dodatnia wartość predykcyjna dla skoliozy >20° wynosiła 43,8%, natomiast czułość skriningu 90%.

W publikacji Yawn i wsp. wykazano natomiast bardzo małą wartość predykcyjną badania przesiewowego, wynoszącą zaledwie 0,05%.¹¹ Rozbieżność w wynikach obydwu prac wskazuje na konieczność stosowania ujednoliconego, efektywnego badania skriningowego, które eliminowałoby wyniki fałszywie ujemne i fałszywie dodatnie, zbędne narażenie na promieniowanie jonizujące oraz wysoki koszt badań.

Towarzystwa AAOS, SRS, POSNA i AAP zgodnie twierdzą, że efektywność skriningu skoliozy zależy od odpowiednio przygotowanego zespołu, a badaniem o największej wartości klinicznej jest test pochyleniowy z użyciem skoliometru.³

Koszty skriningu i leczenia skoliozy są przedmiotem wnikliwych badań. W 2000 roku Yawn i wsp. oszacowali koszt skriningu, który wyniósł: 34,4 dolara/dziecko, 4198,67 dolara/dziecko z rozpoznaniem skoliozy oraz 15 115,2 dolara/dziecko leczone z powodu skoliozy.¹² Lee i wsp. wycenili koszty skriningu w sposób następujący: 17,94 dolara/dziecko, 20,02 dolara/dziecko w razie dodatkowych testów diagnostycznych, 8018 dolarów/dziecko leczone z zastosowaniem gorsetu oraz 27 538 dolarów/dziecko leczone operacyjnie.¹³.

Istotnym problemem klinicznym w przypadku dzieci z podejrzeniem skoliozy poddawanych badaniom przesiewowym pozostaje narażenie na promieniowanie jonizujące.¹⁴ Rozwiązaniem tego problemu jest redukcja dawki dzięki odpowiedniej technice wykonania zdjęcia i wdrożeniu radiologii cyfrowej. Towarzystwa AAOS, SRS, POSNA, AAP zalecają zmniejszenie dawki promieniowania do minimalnego poziomu, pozwalającego na wykonanie zdjęcia RTG kręgosłupa (ALARA – as low as reasonably allowable).³

Leczenie chorych z rozpoznaną skoliozą

Istotą leczenia pacjentów ze skoliozą umiarkowaną (skrzywienie 25-40°) jest niedopuszczenie do progresji deformacji, która będzie wymagała leczenia operacyjnego. W przypadku skrzywienia >40-50° jedynym sposobem, który umożliwia zmniejszenie deformacji, jest leczenie operacyjne polegające na korekcji i uzyskaniu zrostu kostnego między kręgami (spondylodezy) z użyciem implantów i przeszczepów kostnych.