Dostęp Otwarty

Noworodek w ambulatorium

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Agnieszka Kordek Klinika Patologii Noworodka Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Klasyczne zmiany skórne u noworodków jako trudny problem w codziennej praktyce klinicznej

prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz1,2
lek. Anna Sadowska-Przytocka1

1Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2Pracownia Chorób Alergicznych Skóry, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz, Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań; e-mail: czarnecka.operacz@gmail.pl

Small czarnecka operacz magd opt

prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

Small sadowska przytocka ann opt

lek. Anna Sadowska-Przytocka

Skóra noworodków różni się pod wieloma względami od skóry dorosłych, ponieważ znajduje się w stadium dojrzewania i dynamicznych zmian, a zatem jej niektóre funkcje są niedoskonałe. Szczegółowa ocena skóry w badaniu przedmiotowym noworodka powinna być wyjątkowo staranna, może bowiem dostarczyć wielu ważnych informacji ułatwiających rozpoznanie ewentualnych nieprawidłowości.

Wprowadzenie

Dermatologia dziecięca jest dziedziną interdyscyplinarną, która łączy wiedzę dermatologiczną, neonatologiczną i pediatryczną. Dokładna ocena skóry w badaniu przedmiotowym noworodka powinna być prowadzona szczególnie starannie, ponieważ może dostarczyć wielu cennych informacji ułatwiających prawidłowe rozpoznanie ewentualnych nieprawidłowości w zakresie dermatologicznym.

Dermatologia dziecięca jest niezwykle trudną dziedziną nauk medycznych i nawet dla doświadczonego dermatologa-wenerologa może stanowić niezaprzeczalne wyzwanie. Konieczna wiedza w tym zakresie to nie tylko dokładna znajomość podstaw dermatologii i wenerologii, w tym wszelkich odmian wykwitów i osutek skórnych, ale także wszystkich odmienności charakterystycznych dla pierwszego okresu życia dziecka, niezwykle trudnej diagnostyki różnicowej i dodatkowo szerokiej wiedzy teoretycznej oraz klinicznej z zakresu pediatrii i neonatologii.

Pojawianie się większości zmian skórnych u noworodków (wykwity pierwotne i wtórne) jest na szczęście związane z rozwojem łagodnych dermatoz, które wymagają jedynie leczenia preparatami miejscowymi lub intensywnej pielęgnacji skóry zmienionej chorobowo. W przypadku niektórych stanów chorobowych wskazana jest jednak bezwzględnie jak najszybsza konsultacja dermatologiczna, a następnie stała i systematyczna opieka specjalisty dermatologa. Niewątpliwie pilnej konsultacji dermatologicznej wymagają zmiany dynamicznie rozwijające się i obejmujące coraz większe obszary skóry, którym towarzyszą dodatkowo rozmaite objawy ogólne. Przykładami mogą być: rozwój rozległego stanu zapalnego skóry (tzw. erytrodermia), szybko powstające pęcherze, rozległe oddzielanie się naskórka od skóry właściwej (spełzanie naskórka), a także dynamiczne pojawianie się obrzęku skóry w postaci bąbli pokrzywkowych lub obrzęku naczynioruchowego bądź też powstawanie rozległych wybroczyn na dużych obszarach skóry noworodka. Specjalistyczna konsultacja dermatologa-wenerologa jest bezwzględnie konieczna w przypadkach, gdy zmiany skórne utrzymują się przewlekle (nie ustępują po wdrożeniu podstawowych, logicznych zasad postępowania) i/lub nawrotowo, jak również zawsze, gdy procesem chorobowym objęte są też błony śluzowe.

Skóra noworodków różni się pod wieloma względami od skóry osób dorosłych, ponieważ znajduje się w stadium dojrzewania, dynamicznych zmian, a zatem niektóre jej funkcje (nawet te podstawowe, takie jak termoregulacja i szczelność bariery naskórkowej) są zdecydowanie niedoskonałe. Zwłaszcza warstwy rogowa i ziarnista naskórka są cienkie i słabo wykształcone (strukturalnie i funkcjonalnie). Gruczoły łojowe i potowe również nie są dostatecznie rozwinięte. Wszelkie różnice w tym choćby zakresie sprawiają, że skóra noworodka jest bardziej narażona na szkodliwe działanie czynników termicznych, promieniowania słonecznego i niekontrolowaną utratę wody. Skóra noworodka charakteryzuje się też zdecydowanie większą przenikalnością wszelkich egzogennych substancji toksycznych oraz leków aplikowanych miejscowo w obrębie zarówno skóry zmienionej chorobowo, jak i pozornie zdrowej.

Skóra noworodka powinna być wnikliwie oceniona i szczegółowo zbadana podczas pierwszego badania przedmiotowego tuż po urodzeniu. Dokładna ocena zmian skórnych w tym okresie, diagnostyka różnicowa, ustalenie prawidłowego rozpoznania (przynajmniej rozpoznania wstępnego) oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia mają duże, a wręcz kardynalne znaczenie dla dalszego rozwoju dziecka. Niektóre zmiany skórne są objawami zaburzeń ogólnoustrojowych. Jednak – co ważne – zdecydowana większość wykwitów, które obserwujemy w obrębie skóry noworodków, związana jest ze wspomnianymi już wcześniej różnicami anatomicznymi i niedojrzałością skóry w tej grupie wiekowej. Zmiany te zazwyczaj nie wymagają leczenia, a jedynie obserwacji i zastosowania odpowiednio dobranych preparatów pielęgnacyjnych.

Do często spotykanych przemijających cech i zmian skóry okresu noworodkowego zaliczamy: obecność mazi płodowej, sinicę obwodową, marmurkowatość skóry, rozrost gruczołów łojowych, prosaki, potówki, trądzik noworodków, toksyczny rumień noworodków, przemijającą krostkową melanozę noworodków oraz noworodkową krostkowicę głowy.

Maź płodowa

Small 1 opt

Rycina 1. Skóra marmurkowata – rozlane zmiany rumieniowe o układzie siateczkowatym ustępują po ogrzaniu ciała noworodka

Maź płodowa pokrywa skórę noworodków po urodzeniu. Jest to masa złożona ze złuszczonych komórek naskórka, łoju, meszka płodowego. Pełni ona funkcję ochrony mechanicznej ciała dziecka przed utratą ciepła, a także przed wnikaniem patogenów bakteryjnych, wirusowych itp. Jest zatem fizjologiczną barierą konieczną dla prawidłowego funkcjonowania skóry noworodka i stanowiącą podstawę jego szeroko pojętego dobrostanu ogólnego.

Sinica obwodowa

Small 2 opt

Rycina 2. Rozrost gruczołów łojowych – liczne żółtawe grudki (1-2 mm)

Sinica obwodowa charakteryzuje się zmianą zabarwienia skóry z cechami sinicy wokół ust i nosa oraz zasinieniem w obrębie skóry rąk i stóp. Stwierdzana jest niemal u wszystkich noworodków bezpośrednio po urodzeniu. Jest to związane ze zwiększoną wrażliwością naczyń krwionośnych na ochłodzenie (obniżenie temperatury otoczenia). Długo utrzymująca się sinica rąk, stóp lub twarzy, która nie ustępuje mimo ocieplenia (podwyższenie temperatury otoczenia), może być związana z wieloma patologiami dermatologicznymi, ale również z chorobami układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Skóra marmurkowata

  • Small 3.1 opt
  • Small 3.2 opt

Rycina 3. Prosaki – perłowe, żółtawe grudki (1-3 mm)

Skóra marmurkowata jest stanem wynikającym z zastoju żylnego krwi spowodowanym ochłodzeniem skóry. Klinicznie skóra marmurkowata charakteryzuje się sinoczerwonym zabarwieniem, siatkowatym układem z jednoczesnym zblednięciem w polach zamkniętych przez siatkowato ułożone zasinienia (ryc. 1). Zmiany występują zazwyczaj w obrębie skóry tułowia oraz kończyn i powstają na skutek wzmożonej fizjologicznej reakcji naczynioruchowej skóry na warunki otoczenia. Wykwity ustępują zwykle tuż po ogrzaniu skóry. Przy długo utrzymujących się i nasilonych objawach skóry marmurkowatej należy rozważyć występowanie takich patologii, jak zespół Downa, niedoczynność tarczycy, trisomia 18 lub też zespół Cornelii de Lange.

Kliniczne podobieństwo do nasilonych zmian skóry marmurkowatej wykazuje wrodzona żylakowatość (skóra marmurkowata naczyniasta). Różni się jednak ona trwałym rozszerzeniem naczyń włosowatych i żylnych z towarzyszącymi zmianami zanikowymi w obrębie skóry właściwej i naskórka. Niejednokrotnie obserwuje się również zmiany typu nadżerek i owrzodzeń. U dzieci z wrodzoną żylakowatością należy przeprowadzić badania wielospecjalistyczne ze względu na towarzyszące niejednokrotnie neuroektodermalne i mezodermalne zmiany chorobowe.