Dostęp Otwarty

Inwazyjna choroba meningokokowa

lek. Bartosz Siewert1
dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska1,2
prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki1,2

1Oddział Obserwacyjno-Zakaźny, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

2Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: lek. Bartosz Siewert, Oddział Obserwacyjno-Zakaźny, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu, ul. Krysiewicza 7/8, 61-825, e-mail: bartosz.siewert@gmail.com

Small siewert bartosz opt

lek. Bartosz Siewert

Small stryczy%c5%84ska kazubska j opt

dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska

Small wysocki jacek opt

prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki

Inwazyjna choroba meningokokowa ma na ogół uogólniony charakter i piorunujący przebieg, dlatego szybkie ustalenie rozpoznania, wdrożenie antybiotykoterapii i monitorowanie podstawowych parametrów życiowych stanowią podstawę zapobiegania poważnym powikłaniom, w tym zgonowi.

Wprowadzenie

Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) stanowi najcięższą postać zakażenia bakterią Neisseria meningitidis. Charakterystyczny jest jej uogólniony charakter i piorunujący przebieg. Szybkie zaobserwowanie objawów, ustalenie rozpoznania, wdrożenie antybiotykoterapii oraz monitorowanie podstawowych parametrów życiowych stanowią podstawę zapobiegania wystąpieniu poważnych powikłań, w tym zgonu. Zabezpieczenie materiału do badania jest niezbędne dla potwierdzenia rozpoznania, a osobom z otoczenia chorego należy zapewnić odpowiednią chemioprofilaktykę.

IChM, z zapadalnością wynoszącą 0,57/100 000 mieszkańców, stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów z powodu wielu potencjalnych powikłań. Najczęściej są to: utrata słuchu, blizny na skórze, amputacje kończyn, niewydolność nerek, napady drgawkowe, ale również niewydolność wielonarządowa i zgon.1

Small 33292

Rycina 1. Rozpowszechnienie grup serologicznych Neisseria meningitidis w Polsce. Edytowano na podstawie poz. piśm. 3 i 4

Small 33033

Tabela 1. Czynnika ryzyka zakażenia Neisseria meningitidis

Choroba ta przenoszona jest drogą kropelkową przez bliski kontakt, a źródłem zakażenia jest osoba chora lub będąca nosicielem bakterii Neisseria meningitidis stanowiącej czynnik etiologiczny choroby. Wyróżniamy 12 serogrup tej bakterii.2 Za zakażenie inwazyjne odpowiada przede wszystkim 5 z nich: A, B, C, W-135, Y. Występowanie poszczególnych grup związane jest z lokalizacją geograficzną. Największe znaczenie dla populacji polskiej mają grupy B i C, które łącznie odpowiadały za 96 i 93% wszystkich zidentyfikowanych w 2014 i 2015 roku zakażeń; pozostałe 4 i 7% to zakażenia serogrupami W-135 oraz Y. Obecnie dominują w Polsce meningokoki serogrupy B (ryc. 1).3,4 Najbardziej narażone na zakażenie są dzieci do 4 roku życia (ze szczególnym uwzględnieniem niemowląt), osoby w wieku 15-24 lat oraz osoby z grupy ryzyka (tab. 1).5 Rozwojowi IChM sprzyja niedobór układu dopełniacza, brak lub nieprawidłowa funkcja śledziony oraz zakażenie wirusem HIV,6 dlatego u tych pacjentów szczególnie należy zadbać o profilaktykę zakażeń przez szczepienia ochronne.

Epidemiologia

Zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową w 2014 roku w Europie wyniosła 0,5/100 000 mieszkańców i utrzymuje się na podobnym poziomie od 2010 roku.7 Większość chorych stanowiły niemowlęta i dzieci do 4 roku życia (odpowiednio 10,1/100 000 i 2,5/100 000 mieszkańców). Najświeższe polskie dane z 2016 roku podają zapadalność na poziomie 0,43/100 000 mieszkańców z największym odsetkiem w województwie warmińsko-mazurskim i kujawsko-pomorskim, najmniejszym w podlaskim.8 Dominują zakażenia wywołane serogrupą B (70%).4 W wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym zakażenia te stanowią znaczną większość (66-88%). Z kolei w wieku nastoletnim i u młodych dorosłych przewaga grupy B maleje (44%) na rzecz serogrupy C (37%).7 Epidemiologia zakażeń N. meningitidis jednak się zmienia. W Europie zakażenia wywoływane są przede wszystkim przez serogrupy B i C, natomiast pewne zmiany zarejestrowano w Szwecji, gdzie w latach 2010-2012 przeważały zakażenia spowodowane serogrupą Y.9 W Afryce Środkowej (tzw. African meningitis belt) przeważa serogrupa A, w Azji – A i C, natomiast w Ameryce Północnej B, C oraz Y.10

Przebieg kliniczny

Small 32255

Rycina 2. Postaci inwazyjnej choroby meningokokowej

  • Small 32296
  • Small 32327

Rycina 3A i B. Wysypka krwotoczna, wybroczyny. Zdjęcia ze zbiorów SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

Small 4 opt

Rycina 4. Zmiany martwicze. Zdjęcia ze zbiorów SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

 

Inwazyjne zakażenie meningokokowe przebiega najczęściej pod postacią sepsy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) lub obu tych stanów jednocześnie (ryc. 2).11,12

Choroba rozpoczyna się zazwyczaj niespecyficznie. Główne objawy to gorączka, nudności, wymioty, rozdrażnienie, złe samopoczucie oraz ból mięśni.13 Początkowo w badaniu przedmiotowym można nie stwierdzać istotnych odchyleń. Po kilku godzinach dołączają się kolejne objawy (red flag signs): ból kończyn lub stawów, ochłodzenie dystalnych części ciała, wydłużenie powrotu włośniczkowego >3 s, zmiana koloru skóry. Do objawów patognomonicznych należą zmiany zatorowo-zakrzepowe na skórze. Pojawienie się wysypki w jakiejkolwiek lokalizacji, która nie ustępuje mimo ucisku (test szklanki), jest wskazaniem do natychmiastowego włączenia leczenia. Wysypka ta na początku może mieć postać plamisto-grudkową, a dopiero później przybrać postać wybroczyn czy wysypki krwotocznej (ryc. 3A i B) ze zmianami martwiczymi (ryc. 4).