prof. dr hab. n. med. Marcin Tkaczyk

Właściwe przewidywanie sytuacji klinicznej grożącej odwodnieniem jest pierwszym etapem postępowania umożliwiającym właściwą prewencję i poprawiającym skuteczność leczenia tego groźnego stanu.

Wprowadzenie

Tabela 1. Czynniki zwiększające ryzyko odwodnienia u dziecka

Dzieci często cierpią na zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Proporcja udziału wody w składzie ciała jest wyższa u najmłodszych dzieci niż u nastolatków i dorosłych. Czyni je to szczególnie wrażliwymi na utratę wody i elektrolitów. Dotyczy to dzieci przebywających w niekorzystnych warunkach środowiskowych, ale przede wszystkim małych pacjentów doświadczających ostrej choroby zwiększającej zapotrzebowanie na wodę. Szczególną sytuacją kliniczną jest przewlekła choroba, która zaburza mechanizmy regulacyjne organizmu. Pediatra pracujący w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) powinien takie sytuacje rozpoznać, zapobiegać ich konsekwencjom oraz umiejętnie leczyć dziecko odwodnione. Przykładowe sytuacje zwiększające ryzyko odwodnienia w populacji wieku rozwojowego przedstawiono w tabeli 1.

Rycina 1. Etapy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu odwodnienia u dziecka

Właściwe przewidywanie sytuacji klinicznej grożącej odwodnieniem jest pierwszym etapem postępowania umożliwiającym właściwą prewencję i poprawiającym skuteczność leczenia.

Nie należy zapomnieć, że gospodarka wodna w ludzkim organizmie jest nierozerwalnie związana z gospodarką jonową. Szczególnie silny związek dotyczy sodu i potasu. Pierwszy z nich jest głównym kationem pozakomórkowym, a drugi wewnątrzkomórkowym. Wyrównując zaburzenia, należy uwzględnić fakt, że pierwotnie deficyty płynowe i jonowe dotyczą przestrzeni pozakomórkowej, ale z czasem dochodzi do przesunięć z przestrzenią wewnątrzkomórkową.

Rycina 2. Algorytm postępowania w odwodnieniu u dzieci

Etapy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu odwodnienia u dziecka przedstawiono na rycinie 1.

Omówienie

Zadaniem lekarza, do którego zgłosił się pacjent lub wezwanego do domu chorego, jest ocena stanu badanego, którą opiera się na prowadzeniu równolegle wywiadu chorobowego oraz ocenie klinicznej.

Pierwszą kluczową czynnością lekarza powinny być ocena objawów życiowych i decyzja, czy należy podjąć natychmiastową interwencję leczniczą, czy można planowo przystąpić do wywiadu chorobowego i badania lekarskiego.

Na ocenę objawów życiowych w przypadku dzieci z podejrzeniem odwodnienia składają się: ocena świadomości dziecka, badanie tętna obwodowego z oceną zgodności z pracą serca, ocena powrotu włośniczkowego, pomiar ciśnienia tętniczego oraz liczby oddechów. Ocena ta jest obowiązkowa, a jej wynik powinien zostać zapisany w dokumentacji medycznej.

Jeśli pacjent spełnia kryteria wstrząsu hipowolemicznego, należy natychmiast rozpocząć leczenie płynami (koloidy i krystaloidy), uzyskując dostęp naczyniowy do żyły obwodowej. Diagnostyka przyczyn odwodnienia powinna być prowadzona równolegle (ryc. 2).

Postępowanie we wstrząsie hipowolemicznym z odwodnienia polega na podaniu bolusu płynowego z koloidów/krystaloidów (5% albuminy, sól fizjologiczna, roztwór Ringera) w ilości 20 ml/kg, do ustąpienia objawów klinicznych wstrząsu. Jeśli po wypełnieniu łożyska naczyniowego nie następuje poprawa, należy przejść do postępowania przyczynowego i skierować chorego na oddział intensywnej terapii. Szersze omówienie postępowania we wstrząsie hipowolemicznym przekracza zakres niniejszego opracowania. Zainteresowanych odsyłam do podręcznika pod moją redakcją „Stany nagłe. Pediatria”.

Tabela 2. Podstawowe cechy kliniczne kwalifikujące do poszczególnych stopni odwodnienia

Jeśli dziecko nie spełnia kryterium wstrząsu, lekarz pediatra ma czas, żeby za pomocą oceny podstawowych czynności medycznych określić stopień odwodnienia. Ma to znaczenie dla podjęcia decyzji o miejscu i sposobie leczenia. Stopień odwodnienia ocenia się na podstawie danych z wywiadu oraz badania fizykalnego. Wywiad pozwala określić dynamikę i zaawansowanie procesu prowadzącego do odwodnienia. Należy określić czas trwania i nasilenie objawów, choroby towarzyszące zmieniające zapotrzebowanie płynowe oraz możliwe sposoby podaży płynów. Nie należy zapominać o danych dotyczących masy ciała z okresu przed rozwojem choroby. Konieczne jest także zebranie danych dotyczących wydalania moczu. Może to być szczególnie trudne u dzieci niekontrolujących oddawania moczu. Wtedy można posłużyć się metodą ważenia pampersów, a w ostateczności – cewnikowaniem pęcherza.