• podstawowymi parametrami istotnymi dla postępowania są wyjściowe niedobory wody i elektrolitów, tj. ich ilość utracona do momentu rozpoczęcia leczenia
• w praktyce odwodnienie ocenia się raz, w chwili wdrażania leczenia, natomiast dalsze niefizjologiczne straty są traktowane jako straty bieżące
• odwodnienie jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu, dlatego niezbędne jest jego szybkie wyrównanie za pomocą odpowiedniej ilości wody i elektrolitów
• szybkość uzupełniania niedoborów wody i elektrolitów zależy od ciężkości odwodnienia i czasu jego trwania (czas odgrywa rolę głównie przy uzupełnianiu niedoboru elektrolitów).

Tabela 6. Postępowanie u odwodnionego dziecka bez objawów wstrząsu

Tabela 7. Postępowanie w odwodnieniu ciężkim z objawami wstrząsu

Podstawowe zasady obliczania zapotrzebowania płynowego i niedoboru elektrolitów przedstawiono w tabeli 4, a zasady oceny niedoboru wody i elektrolitów w tabeli 5.

W odwodnieniu lekkim:

• nie ma potrzeby dokładnego obliczania wyjściowego niedoboru wody i elektrolitów
• postępowanie polega na próbie nawadniania drogą doustną lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy
• uzupełnienie wyjściowych niedoborów za pomocą doustnych płynów nawadniających (obecnie zaleca się stosowanie hipoosmolarnego doustnego płynu nawadniającego [DPN] o stężeniu sodu 60 mmol/l, glukozy 74-111 mg/dl)
• w warunkach domowych można stosować płyny obojętne
• w ciągu 4 godzin należy podać płyny w ilości 50-100 ml/kg
• w ciągu następnych godzin należy zaspokajać dobowe zapotrzebowanie na płyny i uzupełniać bieżące straty
• po każdym biegunkowym stolcu lub wymiotach należy podać płyny w ilości 5-10 ml/kg.

W odwodnieniu średnim:

• należy obliczyć niedobór wody i ewentualnie elektrolitów
• nawadnianie drogą dożylną lub doustną, w tym zgłębnikiem
• zapewnienie dostępu do nawadniania
• uzupełnienie wyjściowych niedoborów za pomocą DPN lub płynami dożylnymi według rodzaju zaburzeń jonowych – głównie sodu i potasu:
  • w hiponatremii roztwory oparte na 0,9% NaCl lub 3% NaCl
  • w normonatremii – roztwory izotoniczne
  • w hipernatremii – roztwory oparte na 0,45% NaCl
• monitorowanie wskaźników nawodnienia i jonowych w odstępach 8-12 godzin.

W odwodnieniu ciężkim:

• monitorowanie stanu pacjenta: ciśnienie tętnicze, czynność serca, saturacja i diureza
• obliczenie niedoboru wody i ewentualnie elektrolitów
• zapewnienie dostępu do nawadniania dożylnego (czasami dwóch)
• nawadnianie drogą dożylną
• wyrównywanie kwasicy należy rozpocząć przy pH <7,25.

Jeśli u dziecka nie występują objawy wstrząsu, postępowanie obejmuje podaż dożylną płynów izotonicznych, a potem dostosowanych do towarzyszących zaburzeń jonowych (tab. 6).

Jeśli dziecko spełnia kryteria wstrząsu hipowolemicznego, postępowanie powinno zostać uzupełnione o podaż koloidów. Wskazane jest także wezwanie odpowiedniego terapeuty na konsultację i ewentualnie przeniesienie dziecka na oddział intensywnej terapii. Niezależnie od typu odwodnienia (hipo-, hiper- czy izoosmotycznego) w fazie ostrej nawadniania w odwodnieniu ciężkim stosuje się płyny izotoniczne.

Postępowanie w odwodnieniu ciężkim z objawami wstrząsu przedstawiono w tabeli 7.

Podsumowanie

Odwodnienie jest częstym problemem w populacji dzieci, szczególnie u tych najmniejszych. W dużej części przypadków możliwe jest leczenie w warunkach ambulatoryjnych. Badanie kliniczne i ocena objawów życiowych stanowią podstawę kwalifikacji do leczenia szpitalnego bądź na szpitalnym oddziale ratunkowym. Podstawą leczenia jest nawadnianie doustne z uwzględnieniem niedoborów i strat płynowych. Trzeba pamiętać, że istnieją grupy chorób przewlekłych (np. zaburzenia endokrynologiczne), które czynią dzieci bardziej wrażliwymi na powikłania, i rolą lekarza pierwszego kontaktu jest ich wykluczenie.

Postępowanie w odwodnieniu średnim i ciężkim uzależnione jest od stopnia odwodnienia i towarzyszących zaburzeń jonowych. Konieczność hospitalizacji należy oceniać indywidualnie. Leczenie można zaczynać doustnie lub dożylnie. Leczenie dożylne w miarę możliwości należy zastąpić doustnym. Jeśli u chorego pojawią się objawy wstrząsu, należy rozważyć przekazanie go na oddział intensywnej terapii.

Algorytm powstał na podstawie podręcznika „Stany nagłe. Pediatria” z wykorzystaniem rozdziałów dr hab. n. med. Anny Jander za zgodą autorki.