lek. Sylwia Kędzierawska

prof. dr hab. n. med. Grażyna Mielnik-Niedzielska

Opis przypadku

Siedemnastomiesięczny chłopiec został przyjęty do Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej z powodu duszności wdechowo-wydechowej i stridoru krtaniowego. Dziecko przyszło na świat o czasie z pierwszej ciąży swojej matki rozwiązanej cięciem cesarskim. Chłopiec urodził się zdrowy, jego masa urodzeniowa wynosiła 3500 g i otrzymał 10 pkt w skali Apgar. Nie był karmiony piersią. Przybierał na wadze prawidłowo. Jego rozwój psychosomatyczny również przebiegał prawidłowo. W momencie przyjęcia do kliniki jego masa była na poziomie 10 centyla, natomiast wzrost mieścił się na poziomie 97 centyla. Był szczepiony według kalendarza szczepień. Chłopiec nie uczęszcza do żłobka. Mieszka w mieszkaniu z rodzicami, którzy ocenili warunki mieszkaniowe na bardzo dobre.

Dziecko zaczęło gorączkować (do 39°C) 4 dni przed przyjęciem do szpitala. W poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) stwierdzono u niego zapalenie gardła i zastosowano antybiotykoterapię. Następnego dnia dołączyły suchy kaszel i katar. Leczenie farmakologiczne w warunkach ambulatoryjnych nie przynosiło poprawy, kaszel się nasilił, a chłopiec spał niespokojnie. Kiedy u dziecka pojawiła się duszność wdechowo-wydechowa i szczekający kaszel, rodzice zgłosili się z nim na szpitalny oddział ratunkowy (SOR).

Badanie przedmiotowe

W chwili przyjęcia pacjent był w stanie ogólnym dość dobrym. Miał prawidłową budowę ciała i zabarwienie skóry. Jego układy kostno-stawowy i mięśniowy także były prawidłowo rozwinięte, a czaszka i twarzoczaszka prawidłowo wysklepione. Źrenice miał równe.

Układ oddechowy był wydolny. Nie stwierdzono nieprawidłowości w ruchomości klatki piersiowej. Nad polami płucnymi był słyszalny szmer pęcherzykowy. Układ krążenia oceniono na wydolny. Czynność serca była miarowa, a tętno i ciśnienie tętnicze w normie. Nie odnotowano patologicznych zjawisk osłuchowych nad sercem ani polami płucnymi. Jama brzuszna była wysklepiona prawidłowo. Nie stwierdzono bólu uciskowego ani oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe były ujemne, a perystaltyka słyszalna. Wątroba i śledziona były niepowiększone. Zewnętrzne narządy płciowe były rozwinięte stosownie do wieku.

Badanie laryngologiczne

W badaniu laryngologicznym nosa stwierdzono, że nos zewnętrzny jest prosty, przegroda nosa znajduje się w linii pośrodkowej, a małżowiny nosowe są obrzęknięte. W przewodach nosowych znajdowała się wydzielina śluzowa, ale jama nosowo-gardłowa była wolna.

W badaniu laryngologicznym jamy ustnej stwierdzono, że przedsionek i okolica podjęzykowa nie wykazują odchyleń od stanu prawidłowego. Uzębienie dziecka nie odbiegało od normy dla wieku. Ujścia ślinianek były drożne, a język symetryczny, nieobłożony i ruchomy. Podniebienie twarde było wysklepione prawidłowo, miękkie fonowało prawidłowo. Migdałki podniebienne były małe i znajdowały się w łukach.

W badaniu laryngologicznym krtani stwierdzono, że nagłośnia była zaczerwieniona, symetryczna i nieobrzęknięta, nalewki rozpulchnione i obrzęknięte, a fałdy głosowe szaroperłowe i prawidłowo fonujące. Zaobserwowano obrzęk błony śluzowej w okolicy podgłośniowej, która wpuklała się między fałdy głosowe. Głos dziecka był ochrypły.

W badaniu laryngologicznym uszu nie stwierdzono odchyleń od normy.

Diagnostyka

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono ujemne parametry stanu zapalnego – białka C-reaktywnego (CRP) 1,7 mg/l (norma 0-5 mg/l). W morfologii krwi obwodowej wykazano obniżoną leukocytozę 4540/µl (norma 5000-12 000/µl) z bezwzględną liczbą neutrofili 6430/µl (norma 1500-7000/µl). Rozmaz krwi: neutrofile 49,9% (norma 30-50%), limfocyty 26,2% (norma 20-70%), eozynofile 0% (norma 0-7%), bazofile 0,1% (norma 0-2%), monocyty 2,3% (norma 2-12%). Liczba erytrocytów wynosiła 4,35 mln/l (norma 4,1-5,1 mln/l), hemoglobina (Hb) 12 g/dl (norma 11-14 g/dl), hematokryt (HCT) 34,1% (norma 33-43%), średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) 78 fl (norma 74-89 fl), liczba płytek krwi (PLT) 364 000/l (norma 140 000-420 000/l).

Leczenie

U dziecka z dusznością niezbędne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. W leczeniu tego chłopca zastosowano steroidoterapię dożylną (deksametazon w dawce 4 mg jednorazowo) i w inhalacji (budezonid w dawce 0,5 mg 3 × dziennie) oraz lek przeciwhistaminowy doustnie (klemastyna w dawce 1 mg 2 × dziennie). Ponadto pacjenta nawodniono (250 ml 0,9-procentowego roztworu NaCl dożylnie) i zalecono oszczędzający tryb życia.

Rozpoznanie

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani (krup).