Omówienie

Podgłośniowe zapalenie krtani (krup) charakteryzuje się nagłym początkiem (najczęściej w nocy), występowaniem szczekającego kaszlu, stridoru wdechowego, wydechowego lub wdechowo-wydechowego, chrypki i niewydolności oddechowej spowodowanej niedrożnością górnych dróg oddechowych.1

Definicje ciężkości klinicznej podgłośniowego zapalenia krtani opracowano podczas tworzenia wytycznych praktyki klinicznej w Kanadzie (Alberta Medical Association) i skorelowano je ze skalą Westley Croup Score, ponieważ jest ona najczęściej stosowana w ocenie klinicznej i wykazano jej wiarygodność. Wyróżniamy postacie: łagodną, umiarkowaną i ciężką. W postaci łagodnej stwierdza się sporadyczny szczekający kaszel, bez stridoru w spoczynku oraz brak lub obecność łagodnych retrakcji nadmostkowych i/lub międzyżebrowych (odpowiada wynikowi Westley Croup 0-2). W postaci umiarkowanej często występuje szczekający kaszel, łatwo słyszy się stridor w spoczynku, widoczne są nadmostkowe lub mostkowe retrakcje, ale nie ma niepokoju lub pobudzenia albo są one niewielkie (odpowiada wynikowi Westley Croup 3-5). W postaci ciężkiej często występują: szczekający kaszel, wyraźny wdechowy i czasami wydechowy stridor, zaznaczone retrakcje mostkowe oraz znaczny stres i niepokój (odpowiada wynikowi Westley Croup 6-11). W zagrażającej niewydolności oddechowej szczekający kaszel jest często nie do opanowania, słyszy się stridor w spoczynku (choć czasami może być trudny do usłyszenia), następuje wciąganie przedniej ściany klatki piersiowej (może nie być zaznaczone), a poziom świadomości jest zwykle obniżony (odpowiada wynikowi Westley Croup powyżej 11). W przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej ściany klatki piersiowej małego dziecka zapadają się podczas wdechu, czemu towarzyszy przeciwstawny ruch ściany brzucha (oddech paradoksalny). Według tego schematu klasyfikacyjnego u około 85% dzieci zgłaszających się na SOR z objawami krupu choroba ma przebieg łagodny, a u mniej niż 1% – ciężki.2,3

Objawy kliniczne

U pacjentów z zapaleniem krtani często przez 1-3 dni występują niespecyficzne objawy ze strony górnych dróg oddechowych, z progresją do charakterystycznego kaszlu, stridoru i zaburzeń oddechowych. Ich początek jest nagły i zwykle następuje w godzinach nocnych. Najpowszechniejszy jest stridor wdechowy.4 Dwufazowy stridor sugeruje poważniejszą lub stałą przeszkodę. Gorączka zwykle jest niewysoka. Złowieszczymi objawami pogarszającej się niedrożności i zbliżającej się niewydolności oddechowej są: tachypnoe, retrakcje klatki piersiowej, niedotlenienie lub desaturacja.5

Diagnostyka różnicowa

Krup różnicujemy z następującymi jednostkami chorobowymi:

  • ostre zapalenie krtani i tchawicy
  • obturacyjne/spastyczne zapalenie oskrzeli
  • zapalenie nagłośni
  • bakteryjne zapalenie tchawicy
  • aspiracja ciała obcego (tchawica i przełyk)
  • zapalenie krtani spowodowane przez uszkodzenie termiczne
  • obrzęk naczynioruchowy
  • reakcja alergiczna
  • ropień pozagardłowy
  • ropień okołomigdałkowy
  • nowotwór/naczyniak krtani
  • niedowład/porażenie fałdu głosowego
  • błonica.5,6

Częstość występowania

Średnia roczna zapadalność na krup wynosi 3%; choroba ta stanowi 5% przyjęć do szpitala w trybie nagłym u dzieci w wieku poniżej 6 lat w Ameryce Północnej (niepublikowane dane populacyjne z lat 1996-2000 z Calgary Health Region, Alberta, Kanada). Jedno retrospektywne belgijskie badanie wykazało, że 16% dzieci w wieku 5-8 lat co najmniej raz miało podgłośniowe zapalenie krtani.2

Etiopatogeneza

Krup jest zazwyczaj spowodowany przez infekcje wirusowe. Wirusy paragrypy stanowią przyczynę 75% wszystkich przypadków – najczęściej jest to wirus paragrypy typu 1. Za pozostałe przypadki odpowiadają głównie: wirus syncytialny (RSV – respiratory syncytial virus), metapneumowirus, wirusy grypy A i B, adenowirusy i koronawirusy. Wirusowa inwazja błony śluzowej krtani powoduje stan zapalny, przekrwienie i obrzęk, co prowadzi do zwężenia regionu podgłośniowego. Dzieci kompensują to zwężenie, oddychając szybciej i głębiej. W przypadku cięższej choroby, gdy zwężenie postępuje, ich zwiększony wysiłek oddechowy staje się nieproduktywny, a przepływ powietrza przez górne drogi oddechowe – turbulentny (stridor). Podatne ściany klatki piersiowej zaczynają się zapadać, powodując oddychanie paradoksalne, i dziecko się męczy. Konsekwencją jest hipoksemia, co ostatecznie skutkuje niewydolnością oddechową.2,7

Rokowanie

Objawy duszności ustępują u większości dzieci w ciągu 48 godzin. Jednak niewielki odsetek małych pacjentów z krupem ma objawy utrzymujące się nawet przez tydzień. Częstość hospitalizacji znacznie się różni między poszczególnymi społecznościami, ale średnio mniej niż 5% wszystkich dzieci z podgłośniowym zapaleniem krtani jest przyjmowanych do szpitala. Spośród nich intubacji wymaga tylko 1-3%. Śmiertelność jest niska. W jednym 10-letnim badaniu zmarło mniej niż 0,5% zaintubowanych dzieci. Niezbyt częstymi powikłaniami krupu są: zapalenie płuc, obrzęk płuc i bakteryjne zapalenie tchawicy.2

Leczenie

Budezonid w nebulizacji

U dzieci z łagodnym lub umiarkowanym podgłośniowym zapaleniem krtani wskazana jest pojedyncza dawka budezonidu (2 mg) w nebulizacji. Nie ma dowodów wskazujących, że leczenie budezonidem w dawce 4 mg (zamiast 2 mg) lub dawkami powtarzanymi co 12 godzin (zamiast pojedynczej dawki) pozwala osiągnąć lepsze wyniki.8 Terapia wirusowego krupu z zastosowaniem budezonidu w nebulizacji wiązała się ze zmniejszeniem: nasilenia objawów (do 24 godzin po leczeniu), częstości hospitalizacji lub nawrotów. Początek działania jest widoczny po 1-2 godzinach od nebulizacji.9

Kortykosteroidy ogólnoustrojowe a nebulizowane

Deksametazon podawany ogólnoustrojowo (domięśniowo) jest równie skuteczny co budezonid w nebulizacji pod względem zmniejszenia nasilenia objawów, częstości hospitalizacji lub powrotu do szpitala. W jednym z badań deksametazon podawany domięśniowo okazał się skuteczniejszy niż budezonid w nebulizacji, jeśli chodzi o łagodzenie objawów. Nie było jednak różnicy w częstości hospitalizacji. Jednoczesne podawanie steroidów układowo i steroidów w nebulizacji nie przynosi żadnych dodatkowych korzyści w porównaniu ze stosowaniem tylko jednego z dwóch sposobów podaży glikokortykosteroidów (GKS).9,10

Glikokortykosteroidy podawane układowo

Do góry