Pojedyncza dawka glikokortykosteroidu – a dokładniej deksametazonu – podawanego ogólnoustrojowo jest wystarczająca i wskazana u wszystkich dzieci z krupem wirusowym niezależnie od ciężkości (postać łagodna, umiarkowana lub ciężka). Deksametazon był pierwszym GKS stosowanym w leczeniu wirusowego podgłośniowego zapalenia krtani, podawanym domięśniowo w dawce 0,6 mg/kg.¹¹ Lek ten w dawce 0,6 mg/kg można podawać pozajelitowo w przypadku ciężkiego krupu. Nie ma wytycznych określających maksymalną całkowitą dawkę deksametazonu, ale w jednym badaniu zastosowano maksymalnie 8 mg. Stwierdzono skuteczność i bezpieczeństwo przyjmowania powtarzanych dawek deksametazonu przez dzieci z utrzymującymi się lub nawrotowymi objawami tej choroby.

W najnowszym przeglądzie Cochrane podsumowano korzystne działanie układowych GKS. Obejmuje ono:

• złagodzenie objawów związanych z niedrożnością górnych dróg oddechowych (po 6, 12 i 24 godzinach od podjęcia leczenia)
• rzadsze stosowanie epinefryny w nebulizacji
• skrócony czas pobytu na oddziale szpitalnym
• mniej hospitalizacji lub ponownych wizyt na oddziale ratunkowym.

Początek działania deksametazonu może być klinicznie widoczny już po 30 minutach od podania.⁹

Racemiczna epinefryna lub L-epinefryna w nebulizacji

Epinefryna powoduje zwężenie naczyń krwionośnych w błonie śluzowej obszaru podgłośniowego i zmniejsza obrzęk dróg oddechowych, co zapewnia pacjentowi ulgę w czasie jej działania (<2 godzin). Ponieważ epinefryna tymczasowo zmniejsza opór górnych dróg oddechowych, odgrywa ona w leczeniu krupu podobną rolę do leków rozszerzających oskrzela w zaostrzeniu astmy, co daje czas na zadziałanie układowymi GKS, które działają wolniej. Największych korzyści z takiej terapii można się spodziewać u dzieci z podgłośniowym zapaleniem krtani o co najmniej umiarkowanym nasileniu, a więc z obecnością retrakcji międzyżebrowych i innych oznak nasilonej pracy oddechowej.^9,12

Racemiczna epinefryna (2,25%) nie jest dostępna we wszystkich krajach, ale standardowy preparat L-epinefryny (1:1000) jest równie skuteczny i mniej kosztowny. W piśmiennictwie podaje się różne dawki. W przypadku racemicznej epinefryny mieściły się one w zakresie 0,25-0,75 ml lub 0,05 ml/kg, a dla L-epinefryny – w zakresie 3-5 ml. Biorąc pod uwagę, że nie ma dowodów na to, że korzystne działanie epinefryny zależy od dawki leku, proponuje się stosować najniższą opisaną w piśmiennictwie (3 ml roztworu L-epinefryny 1:1000) u dzieci z umiarkowanym krupem. Prawdopodobnie nie spowoduje ona zwiększenia częstości czynności serca ani ciśnienia krwi. Leczenie można powtarzać co 2 godziny, jeśli występują retrakcje międzyżebrowe lub nawet częściej w przypadkach ciężkiej niedrożności górnych dróg oddechowych.^9,13

W najnowszym przeglądzie Cochrane przeanalizowano 8 randomizowanych badań oceniających skuteczność epinefryny w nebulizacji w leczeniu wirusowego krupu. Autorzy doszli do wniosku, że lek ten jest skuteczny w łagodzeniu intensywności objawów związanych z niedrożnością górnych dróg oddechowych. Efekt kliniczny widać po 30 minutach od nebulizacji, ale po 2 godzinach od leczenia nie ma różnicy w porównaniu z nieleczonymi dziećmi.^8,9

Po podaniu małemu pacjentowi epinefryny w nebulizacji zaleca się jego obserwację przez 3-4 godziny, zanim wypisze się go z oddziału ratunkowego, ponieważ objawy podgłośniowego zapalenia krtani mogą się powtarzać (z uwagi na ograniczony czas działania leku). Należy podkreślić, że stosowanie epinefryny do leczenia krupu w domu jest przeciwwskazane ze względu na możliwy nawrót objawów. Jedyne względne przeciwwskazanie dla epinefryny w nebulizacji stanowi zwężenie komorowych dróg odpływowych, np. tetralogia Fallota. Ponadto opublikowano opis zawału mięśnia sercowego po zastosowaniu wielokrotnych dawek racemicznej epinefryny. W ciężkich przypadkach krupu częste podawanie epinefryny powinno być monitorowane za pomocą monitora kardiologicznego.^9,14,15

Jaka jest skuteczność ekspozycji na zimne powietrze atmosferyczne w domu?

Nie znaleziono randomizowanych, kontrolowanych badań ani metaanaliz dotyczących tego tematu. Chociaż ekspozycja dzieci z krupem na zimne powietrze zmniejsza intensywność objawów, nie ma naukowych dowodów na poparcie tego sposobu leczenia.⁹

Jaka jest skuteczność nawilżonego powietrza u hospitalizowanego dziecka?

W przeszłości w leczeniu krupu u dzieci przebywających w szpitalu stosowano nawilżone powietrze. W metaanalizie 3 randomizowanych badań z grupą kontrolną, w których oceniano skuteczność nawilżanego powietrza w stosunku do normalnego powietrza w pomieszczeniu, nie odnotowano poprawy w łagodnej i umiarkowanej postaci podgłośniowego zapalenia krtani.⁹

Helioks

Helioks to mieszanina helu i tlenu (w stosunku 70:30 lub 80:20) o gęstości mniejszej niż tlen lub powietrze.¹⁶ Poprawia przepływ powietrza w przypadku niedrożności dróg oddechowych, gdy jest on turbulentny. W metaanalizie 2 badań inhalację helioksu porównano z dostarczeniem 30% nawilżonego tlenu lub 100% tlenu wraz z nebulizacją racemiczną epinefryną (grupy kontrolne) w leczeniu umiarkowanego i ciężkiego krupu. Nie stwierdzono jednak istotnej różnicy między helioksem a interwencjami kontrolnymi. Ważnym ograniczeniem stosowania helioksu w przypadkach zapalenia krtani i tchawicy z niedotlenieniem jest małe stężenie frakcji wdychanego tlenu w mieszaninie gazowej. Konieczne są dalsze badania przed zaleceniem helioksu jako rutynowego leczenia u dzieci z umiarkowanym i ciężkim podgłośniowym zapaleniem krtani.^9,17

Kiedy można bezpiecznie wypisać dziecko z krupem i skierować do leczenia ambulatoryjnego?

Nie ma randomizowanych, kontrolowanych badań oceniających kryteria, które powinien spełnić mały pacjent przed wypisaniem go ze szpitala, aby ryzyko nawrotu dolegliwości było bardzo niskie. Według Petrocheilou i wsp. aby dziecko z krupem wirusowym mogło zostać wypisane do domu, powinny zostać spełnione następujące warunki:

• w spoczynku nie ma stridoru, tachypnoe, retrakcji międzyżebrowych ani innych oznak zwiększonej pracy oddechowej
• dziecko otrzymało jedną dawkę glikokortykosteroidu i było obserwowane na oddziale ratunkowym przez co najmniej 2 godziny lub przez 4 godziny, jeśli oprócz GKS podano też epinefrynę w nebulizacji
• nie ma innych wskazań do hospitalizacji, takich jak objawy dyspeptyczne lub objawy zakażenia bakteryjnego
• zapewniono rodziców, że dziecko może niezwłocznie wrócić na SOR w razie pogorszenia.⁹

Jakie są wskazania do przyjęcia do szpitala?

Według Petrocheilou i wsp. hospitalizacja jest wskazana w następujących przypadkach: