Każdorazowo pierwszym etapem leczenia pacjenta z zaostrzeniem astmy powinna być jak najszybsza podaż tlenu. W przypadku dzieci preferowaną metodą jest tlenoterapia bierna za pomocą maski twarzowej. Celem jest wysycenie hemoglobiny tlenem do wartości >94%.

W przypadku łagodnego zaostrzenia należy następnie podać SABA (ryc. 1). Podaż leku może odbywać się na 2 sposoby:

• za pomocą inhalatora ciśnieniowego (pMDI – pressurized metered-dose inhaler) i komory inhalacyjnej – 2 × 100 µg salbutamolu
• za pomocą nebulizatora – 2,5 mg salbutamolu.

W wytycznych GINA jednoznacznie wskazano na przewagę pMDI nad nebulizatorem. Nebulizacja powinna być alternatywą w przypadku dzieci niewspółpracujących, zestresowanych albo niedotlenionych. Udowodniono, że podaż β-mimetyków za pomocą pMDI wiąże się z niższym odsetkiem działań niepożądanych w porównaniu z zastosowaniem nebulizacji¹⁰.

Dawki SABA można podawać co 20 min w ciągu pierwszej godziny leczenia. Po tym czasie ponownie należy ocenić stan dziecka.

W przypadku braku poprawy zaostrzenie powinno być kwalifikowane jako ciężkie, a dziecko zostać bezwzględnie hospitalizowane.

Jeśli jednak nastąpiła poprawa, pacjent wymaga monitorowania w ciągu następnych 3-4 godz. W sytuacji ponownego pojawienia się objawów zaostrzenia można zalecić:

• 2-3 dawki salbutamolu na godz.
• prednizolon podawany doustnie w dawce 2 mg/kg (maks. 20 mg dla dzieci <2 roku życia oraz 30 mg dla dzieci w wieku 2-5 lat).

W przypadku ciężkiego zaostrzenia astmy początkowa dawka SABA powinna być wyższa od podawanej w łagodnym zaostrzeniu (6 × 100 µg vs 2 × 100 µg; ryc. 2). Dawka może być powtarzana co 20 min. Hipowentylacja, związana z ciężkim zaostrzeniem astmy, może uniemożliwiać dobrą dystrybucję leków rozszerzających oskrzela¹¹.

Rycina 2. Schemat postępowania w ciężkiej astmie według GINA 2020

W przypadku słabej reakcji na β-mimetyki jako lek rozszerzający oskrzela można zastosować również bromek ipratropium (2 dawki wziewnie co 20 min lub 250 µg w nebulizacji). Według ekspertów GINA lek można podawać tylko przez pierwszą godzinę leczenia.

W celu wygaszenia reakcji zapalnej w oskrzelach należy podać GKS systemowo:

• prednizon doustnie w dawce 1-2 mg/kg/24 h (maks. 20 mg dla dzieci <2 roku życia oraz 30 mg dla dzieci w wieku 2-5 lat)
• metyloprednizolon dożylnie w dawce 1 mg/kg co 6 godz. w pierwszym dniu leczenia.

Początek działania tych leków obserwuje się 6-12 godz. od ich przyjęcia, dlatego ważne jest jak najwcześniejsze podanie. Udowodniono, że wczesna podaż GKS stosowanych systemowo zapobiega nawrotowi objawów i znacząco zmniejsza ryzyko hospitalizacji¹².

Jedną z opcji terapeutycznych w przypadku ciężkiego zaostrzenia jest podaż siarczanu magnezu. Mimo braku ewidentnych dowodów świadczących o skuteczności takiego postępowania u dzieci poniżej 5 roku życia eksperci GINA wskazują na potencjalne korzyści wynikające z przeciwzapalnego działania tego leku. Siarczan magnezu powinno się podać dzieciom powyżej 2 roku życia w ciągu pierwszej godziny leczenia, w pojedynczej dawce 40-50 mg/kg, w powolnym wlewie dożylnym (20-60 min).

Oddzielną kwestią w leczeniu zaostrzeń astmy jest podaż GKS wziewnych. Zgodnie z rekomendacjami GINA w sytuacji, gdy dziecko dotychczas nie otrzymywało tych leków, można rozpocząć ich podawanie od podwojonej małej dawki dobowej. Jeśli natomiast dziecko wcześniej otrzymywało GKS wziewnie, antagonistę receptorów leukotrienowych lub oba te leki, to w trakcie zaostrzenia astmy należy kontynuować leczenie, stosując takie same dawki. Nie zaleca się stosowania GKS wziewnych zamiast ogólnosystemowych¹¹.

Jeżeli mimo stosowanego leczenia stan pacjenta nie poprawia się lub wręcz ulega pogorszeniu, należy rozważyć rozpoczęcie sztucznej wentylacji. Postępująca niewydolność oddechowa może być przyczyną nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Najczęstszym mechanizmem doprowadzającym do NZK w astmie jest asfiksja, spowodowana skurczem oskrzeli i zamknięciem ich światła przez zalegającą wydzielinę¹³. Dlatego też każdy pacjent z ciężkim zaostrzeniem astmy wymaga natychmiastowego leczenia w warunkach szpitalnych, na oddziale dysponującym możliwością ciągłego monitorowania chorego i w razie konieczności podłączenia go do respiratora.

Podsumowanie

Ryzyko zaostrzenia astmy istnieje nawet w przypadku dobrej kontroli choroby. Ocena ciężkości zaostrzenia jest kluczowym elementem w procesie diagnostyczno-terapeutycznym warunkującym dalsze postępowanie z chorym.