Powtórne wyhodowanie P. aeruginosa z dróg oddechowych jest uważane w wielu ośrodkach za wskazanie do podjęcia kolejnej próby eradykacji⁴. Ponadto podkreśla się, że każde wyhodowanie tego patogenu po przynajmniej 6-miesięcznym okresie wolnym od zakażenia należy traktować jak infekcję pierwszorazową, co oznacza podjęcie kolejnej próby eradykacji. W wielu badaniach wykazano kilkudziesięcioprocentowy (nawet do 90%) odsetek eradykacji po zastosowaniu antybiotykoterapii wziewnej w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami doustnymi^2,8.

Wskutek braku prawidłowego leczenia eradykacyjnego, a niekiedy także pomimo jego właściwego stosowania, w toku rozwoju zakażenia może dojść do stopniowego przejścia zakażenia okresowego w przewlekłe, czyli utrwalone. Adhezja do podłoża namnażających się komórek bakteryjnych ma wtedy charakter nieodwracalny. Tworzą one mikrokolonie oraz w wyniku zmienionej ekspresji genów uzyskują zdolność do produkcji macierzy, w której skład wchodzą m.in. polisacharydy (np. alginian), białka oraz fragmenty DNA martwych komórek bakteryjnych. Taka zwarta struktura nazywana jest biofilmem i posiada pewne cechy prymitywnego organizmu wielokomórkowego, np. zdolność komunikacji komórek między sobą (tzw. zjawisko quorum sensing)⁹.

Właściwości te umożliwiają przetrwanie P. aeruginosa w drogach oddechowych chorego pomimo prawidłowo działającego układu immunologicznego pacjenta, a także wielokrotnie stosowanej antybiotykoterapii (istotne zwiększenie częstości antybiotykooporności). Na tym etapie zakażenie jest praktycznie niemożliwe do eradykacji i – jak udowodniono w wielu doniesieniach – wiąże się z cięższym przebiegiem choroby oskrzelowo-płucnej i większą śmiertelnością pacjentów. Rozpoznanie utrwalonego zakażenia dróg oddechowych P. aeruginosa u chorego na CF zawsze stanowi wskazanie do stosowania przewlekłej, zazwyczaj wieloletniej, antybiotykoterapii wziewnej. W warunkach polskich najczęściej podaje się kolistynę (w trybie ciągłym) oraz tobramycynę (w trybie cyklicznym). W innych krajach dodatkowo poza wymienionymi lekami można podawać tą drogą także: aztreonam, amikacynę czy lewofloksacynę (ostatni lek jest dopuszczony tylko u dorosłych)^3-5.

Zakażenie dróg oddechowych innymi pałeczkami niefermentującymi

Obecnie znanych jest ponad 60 gatunków bakterii z rodzaju Burkholderia spp., z czego przynajmniej 17 może powodować zakażenia dróg oddechowych u chorych na CF. Najczęściej izolowanym jest B. cepacia. Bakterie zaliczane do grupy Burkholderia cepacia complex to: B. cepacia, B. multivorans, B. cenocepacia. Chociaż u części pacjentów przebieg infekcji może być bezobjawowy, najczęściej zakażenie to powoduje istotne pogorszenie funkcji płuc, u wielu pacjentów rozwija się piorunujące martwicze zapalenie płuc związane z dużą śmiertelnością. Ponadto gatunki z rodzaju Burkholderia charakteryzują się znaczną naturalną opornością na antybiotyki (co sprawia ogromne trudności terapeutyczne), a także istotną zakaźnością. Zawsze należy dążyć do eradykacji patogenu przy jego pierwszorazowym wyhodowaniu poprzez stosowanie skojarzonej dożylnej antybiotykoterapii¹⁰.

Zakażenie dróg oddechowych Achromobacter spp. (głównie A. xylosoxidans) występuje zazwyczaj u chorych powyżej 10 roku życia. Jego znaczenie kliniczne jest trudne do ustalenia, jednak istnieje coraz więcej doniesień potwierdzających, że wiąże się ono ze znacznym pogorszeniem rokowania (ryc. 2). Mimo że obecnie nie dysponujemy międzynarodowymi wytycznymi odnośnie do eradykacji pierwszorazowego zakażenia Achromobacter, wiele ośrodków podejmuje taką próbę w związku z niekorzystnym nierzadko przebiegiem infekcji. Często jednak są to próby nieudane z powodu znacznej antybiotykooporności szczepów Achromobacter¹¹.

Znaczenie kliniczne zakażenia dróg oddechowych Stenotrophomonas maltophilia również jest trudne do określenia. Z pewnością u niektórych pacjentów może ono powodować zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej o ciężkim przebiegu. Z tego powodu, podobnie jak w przypadku A. xylosoxidans, zazwyczaj podejmuje się próbę eradykacji S. maltophilia, jednak także i ten patogen charakteryzuje się dużą naturalną opornością na antybiotyki².

Istotną chorobotwórczością w przebiegu CF prawdopodobnie cechują się ponadto bakterie beztlenowe. Ze względu na brak możliwości wykonania posiewu plwociny i wymazu z gardła w kierunku beztlenowców w przypadku zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej często stosujemy antybiotykoterapię empiryczną obejmującą swoim spektrum bakterie beztlenowe. Pobranie odpowiedniego materiału do wykonania posiewu w kierunku beztlenowców jest możliwe przy okazji bronchoskopii².

Ogólne zasady diagnostyki zakażeń dróg oddechowych

Prawidłowe leczenie zakażeń dróg oddechowych u chorych na CF jest możliwe tylko w przypadku regularnie wykonywanych badań mikrobiologicznych wydzieliny z dróg oddechowych wraz z oznaczaniem lekowrażliwości. Posiew w kierunku bakterii tlenowych wykonuje się u wszystkich pacjentów podczas każdej wizyty w ośrodku mukowiscydozy. U chorych wykrztuszających wykonuje się posiew plwociny, zaś od tych, którzy nie odkrztuszają, pobiera się głęboki wymaz z gardła. Cennymi materiałami do badań mikrobiologicznych są wydzielina z dróg oddechowych i płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego pobrane w trakcie bronchoskopii. Na skierowaniu do pracowni mikrobiologicznej trzeba koniecznie zamieścić informację, że pacjent choruje na CF, a także podać, jakie antybiotyki przyjmuje i jaką drogą są te leki podawane. Zawsze należy wykonać badanie lekowrażliwości wszystkich wyhodowanych szczepów bakteryjnych, które nie wchodzą w skład flory fizjologicznej².

Leczenie zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej

Przewlekła choroba oskrzelowo-płucna w CF przebiega z okresami zaostrzeń, których odpowiednio wczesne rozpoznanie i prawidłowe leczenie ma ogromne znaczenie dla rokowania, gdyż każde zaostrzenie, zwłaszcza niewłaściwie leczone, może doprowadzić do nieodwracalnego pogorszenia funkcji płuc, a w konsekwencji przyczynić się do przyspieszenia wystąpienia niewydolności oddechowej i skrócenia życia pacjenta.

Tabela 1. Kryteria zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej według Fuchsa

Objawy podmiotowe i przedmiotowe zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej w dużym stopniu przypominają symptomy ostrej infekcji układu oddechowego (takie jak: kaszel, odkrztuszanie plwociny, duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, patologiczne zmiany osłuchowe itd.). Przydatne w jego rozpoznaniu są także wyniki badań pomocniczych (laboratoryjnych, obrazowych, czynnościowych). Istnieje wiele kryteriów rozpoznania zaostrzenia w CF. Jednymi z najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej są kryteria Fuchsa (tab. 1)¹².

Jak wspomniano wcześniej, zakażenia bakteryjne układu oddechowego u osób z CF są powszechnym zjawiskiem. Z tego powodu leczeniem z wyboru zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej jest zawsze antybiotykoterapia, nawet jeśli objawy wskazują na wirusowe tło infekcji. Zakażenie wirusowe zazwyczaj zapoczątkowuje namnażanie się bakterii zasiedlających drogi oddechowe pacjenta, co powoduje dalsze nasilenie objawów i może doprowadzić do nieodwracalnych zmian płucnych. Ponadto u chorych na CF wybór antybiotyku, jego dawkowanie i droga podania oraz czas leczenia zaostrzenia są odmienne niż w ogólnej populacji:

• Wyboru antybiotyku(-ów) z reguły dokonuje się na podstawie ostatniego wyniku lekowrażliwości patogenów wyhodowanych z dróg oddechowych, dlatego tak ważne jest wykonywanie posiewów podczas każdej wizyty pacjenta w ośrodku leczącym.
• Większość antybiotyków podaje się w większych dawkach niż standardowe (tab. 2 i 3), co wynika m.in.: z zaburzeń wchłaniania jelitowego, zwiększenia klirensu wątrobowego i nerkowego leków, ze zwiększenia objętości ich dystrybucji (mała ilość tkanki tłuszczowej, hipoalbuminemia, niedożywienie), a przede wszystkim ze zmniejszenia stopnia penetracji leków do gęstego, lepkiego śluzu w drogach oddechowych chorych z CF i zwartej struktury biofilmu bakteryjnego.
• Antybiotyki mogą być podawane doustnie, dożylnie lub wziewnie.
• Czas antybiotykoterapii zazwyczaj wynosi nie mniej niż 14 dni, a u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby może być znacznie przedłużony^4,12.

Tabela 2. Dawkowanie antybiotyków podawanych dożylnie u chorych na mukowiscydozę

Tabela 3. Dawkowanie antybiotyków podawanych doustnie u chorych na mukowiscydozę