dr n. med. Małgorzata Żuk

Obturacyjny bezdech senny (OBS) jest znanym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u dorosłych. Znacznie mniej jest opracowań pediatrycznych dotyczących tego zagadnienia. W przedstawionym stanowisku American Heart Association zostały omówione zasady rozpoznawania OBS oraz podsumowane badania na temat związku OBS z patologią układu krążenia u dzieci i młodzieży mogącą być powikłaniem zaburzeń oddychania podczas snu (SDB – sleep-disordered breathing).

Zaburzenia oddychania podczas snu oraz obturacyjny bezdech senny u dzieci i młodzieży: epidemiologia, czynniki ryzyka, objawy, diagnostyka

Zaburzenia oddychania podczas snu są powszechne wśród dzieci i młodzieży. Zakłócają regenerację, przez co negatywnie wpływają na emocjonalny, metaboliczny i immunologiczny stan pacjenta, powodują powikłania sercowo-naczyniowe. Spektrum SDB obejmuje: pierwotne chrapanie, zespół upośledzonej drożności górnych dróg oddechowych, obturacyjną hipowentylację i OBS (ryc. 1). Spośród wymienionych stanów (poza chrapaniem pierwotnym) najczęstszy jest OBS – dotyczy 1-6% populacji pediatrycznej.

Rycina 1. Zaburzenia oddychania podczas snu

Stwierdzany jest zwykle między 2 a 8 rokiem życia, co odpowiada szczytowi występowania przerostu migdałków. Na częstość występowania i rozpoznawania OBS mogą wpływać warunki społeczne oraz czynniki ekonomiczne.

Zaproponowano kilka mechanizmów patofizjologicznych sprzyjających rozwojowi OBS u dzieci i młodzieży, takich jak: wąskie drogi oddechowe o nieprawidłowej anatomii, przerost migdałków, zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Do czynników ryzyka pojawienia się OBS zalicza się: otyłość, zwłaszcza u dzieci <6 lat (nawet 6,5 razy częściej w tej grupie wiekowej), choroby górnych i dolnych dróg oddechowych, hipotonię, przerost migdałków w wywiadzie rodzinnym, wady rozwojowe twarzoczaszki, choroby nerwowo-mięśniowe i alergiczny nieżyt nosa. Na zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia SDB narażone są dzieci urodzone przedwcześnie, co może wynikać z rozmiaru górnych dróg oddechowych i/lub powikłań okołoporodowych wpływających na kontrolę oddychania. Ryzyko to wydaje się jednak zmniejszać wraz z wiekiem ciążowym. Wystąpieniu OBS sprzyjają zespoły genetyczne związane z nieprawidłową budową twarzoczaszki (np. sekwencja Pierre’a Robina), zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi (np. dystrofia mięśniowa Duchenne’a) lub ze złożonymi zaburzeniami (takimi jak np. zespół Downa – u dzieci tych częste są: hipoplazja środkowej części twarzy i żuchwy, względny przerost i zapadanie się języka, uogólniona hipotonia i otyłość). Nie potwierdzono jednoznacznie związku wad wrodzonych serca z OBS, a w przypadku jego wystąpienia – ze wzrostem śmiertelności.

Tabela 1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe u dzieci z zespołem bezdechu sennego

Kliniczna manifestacja OBS u dzieci i młodzieży może być różna w zależności od wieku pacjenta. Obejmuje ona objawy podmiotowe i przedmiotowe upośledzenia drożności górnych dróg oddechowych, w tym: nawykowe chrapanie (≥3 noce/tydzień), trudności w oddychaniu podczas snu, westchnienia, sapanie, spanie w pozycji siedzącej lub z nadmiernie rozciągniętą szyją, bóle głowy po przebudzeniu i senność w ciągu dnia (tab. 1). Objawy te nie występują jednak u wszystkich dzieci, co może być przyczyną niedoszacowania rozpoznania, ponieważ często kwalifikacja do dalszych badań odbywa się na podstawie wywiadu zebranego od rodziców. Odchylenia w badaniu przedmiotowym mogą również nie być charakterystyczne. Z nasileniem niedrożności dróg oddechowych nie muszą dobrze korelować wielkość migdałków czy też różne skale opisujące wzajemne położenie języczka, gardła i podniebienia miękkiego (np. skala Mallampatiego, FTP [Friedman tongue position]).

Ocena dziecka z podejrzeniem OBS rozpoczyna się od dokładnego zebrania wywiadu i przeprowadzenia badania przedmiotowego. Należy wziąć pod uwagę objawy występujące zarówno w nocy, jak i w ciągu dnia. Badanie przedmiotowe powinno obejmować ocenę wzrastania i szczegółowe badanie górnych dróg oddechowych, w tym nosa i gardła pod kątem przerostu migdałków. Wywiad i badanie przedmiotowe cechują się jednak niską czułością i specyficznością.

Tabela 2. Definicje terminów związanych z zaburzeniami snu

Złotym standardem w diagnostyce SDB jest polisomnografia (tab. 2). Zgodnie z zaleceniami American Academy of Pediatrics badanie to powinno zostać wykonane przed tonsillektomią u dzieci narażonych na większe prawdopodobieństwo powikłań zabiegu operacyjnego, jeżeli zaburzenia oddychania były wskazaniem do leczenia, oraz u dzieci z grup ryzyka wystąpienia OBS. Kryteria polisomnograficzne OBS obejmują:

• ≥1 zdarzenie obturacyjne na godzinę snu (obturacyjny lub mieszany bezdech bądź obturacyjna hipopnea)
• obturacyjną hipowentylację (np. końcowo-wydechowe ciśnienie CO₂ >50 mmHg przez >25% badanego czasu snu) w połączeniu z chrapaniem, paradoksalnym ruchem klatki piersiowej i ściany brzucha lub spłaszczeniem na przebiegu dróg oddechowych nosa.

Obturacyjne bezdechy senne występują zwykle podczas fazy REM snu. Można je sklasyfikować na podstawie wskaźnika bezdechów i hipopnea (AHI – apnea-hypopnea index) jako: łagodne (1-4 zdarzenia/h), umiarkowane (5-9 zdarzeń/h) lub ciężkie (≥10 zdarzeń/h). Ze względu na małą zmienność podczas kolejnych nocy jednorazowe badanie polisomnograficzne jest wystarczające do ustalenia rozpoznania. W przypadku braku jego dostępności wykonywane są testy alternatywne: polisomnografia w czasie drzemki w ciągu dnia, nocna oksymetria i nocne nagrywanie wideo. Niemniej polisomnografia jest obecnie jedynym badaniem, które pozwala wiarygodnie odróżnić pierwotne chrapanie od OBS.

Spośród dostępnych metod diagnostycznych należy wymienić jeszcze specjalne, walidowane kwestionariusze pediatryczne. Są one jednak przydatne tylko do celów przesiewowych. Rozpoznanie OBS opiera się na połączeniu kryteriów klinicznych i polisomnograficznych.