Dzieci diagnozowane w kierunku SDB powinny być również poddane badaniom przesiewowym pod kątem chorób wywołanych bądź nasilanych bezdechami sennymi, w tym patologii układu krążenia (nadciśnienia i zespołu metabolicznego). Zaleca się też ocenę ośrodkowego układu nerwowego i badania w kierunku współistniejących zaburzeń zachowania.

Powikłania sercowo-naczyniowe zaburzeń oddychania podczas snu i obturacyjnego bezdechu sennego

Obturacyjny bezdech senny, otyłość oraz nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży

Nieodpowiedni czas snu wynoszący <5 h na dobę u dzieci i młodzieży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego i z rosnącą częstością występowania otyłości. Według niektórych danych zespół bezdechu sennego nawet o łagodnym nasileniu (AHI 2 zdarzenia/h) wiąże się z niekorzystnymi zmianami w stanie kardiometabolicznym u pacjentów pediatrycznych. Z jednej strony u dzieci z OBS częściej dochodzi do dysfunkcji autonomicznej, dysfunkcji śródbłonka i niekorzystnej przebudowy komór. Z drugiej strony 30-60% otyłych nastolatków cierpi na OBS, a otyłość jest związana z nadciśnieniem tętniczym u młodzieży. Nie można więc jednoznacznie ustalić, co właściwie – OBS czy otyłość – odpowiada za podwyższone ciśnienie krwi w tej grupie pacjentów. Potencjalny wpływ OBS na rozwój nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży nie może być jednak pominięty ze względu na ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w przyszłości.

W populacji dorosłych udowodniono związek nadciśnienia tętniczego rozpoznanego na podstawie pomiarów ręcznych w gabinecie lekarskim z OBS. Ryzyko jest proporcjonalne do nasilenia zaburzeń oddychania (u osób z ciężkim OBS szacowany iloraz szans [OR – odds ratio] wynosi 2,89; 95% CI 1,46-5,64). W czasie ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego związek ten mógłby być jeszcze wyraźniejszy, ponieważ wiadomo, że wzrost ciśnienia następuje zwłaszcza w godzinach nocnych.

Mechanizm wpływu OBS na rozwój nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży jest złożony. W odpowiedzi na niedotlenienie i hiperkapnię, która występuje wtórnie do niedrożności dróg oddechowych, następuje aktywacja układu współczulnego. Niedotlenienie powoduje dodatkowo pobudzenie chemoreceptorów, co skutkuje ogólnoustrojowym zwężeniem naczyń krwionośnych. Ze względu na zmienność autonomiczną wiek dziecięcy sprzyja dysfunkcji układu autonomicznego, która może brać udział we wczesnym stadium nieprawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego. W związku z tym postuluje się wzrost napięcia układu współczulnego i obniżenie napięcia układu przywspółczulnego. Mimo spodziewanej zwiększonej aktywności współczulnej w okresach bezdechu korelacja między AHI a stężeniem katecholamin w surowicy jest słaba. Wzrost skurczowego ciśnienia krwi (SBP – systolic blood pressure) u dzieci i młodzieży z OBS może być jednak wtórny do zwiększonej reaktywności naczyń na bodźce współczulne, co zasugerowano w dużym amerykańskim badaniu Tucson Children's Assessment of Sleep Apnea (TuCASA).

Otyłość, o której wiadomo, że jest związana z nadciśnieniem tętniczym, może modyfikować wpływ OBS na ciśnienie tętnicze krwi. Możliwe, że otyłość jest odpowiedzialna za wzrost ciśnienia tętniczego w ciągu dnia w pomiarze w gabinecie lekarskim, podczas gdy nadciśnienie nocne jest mniej zależne od wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index), a bardziej od nasilenia OBS. Na podstawie ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego wykazano, że AHI ≥5 zdarzeń/h jest niezależnym czynnikiem ryzyka podwyższonego skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP – diastolic blood pressure). Li i wsp. w badaniu przeprowadzonym wśród dzieci w wieku 6-13 lat udowodnili związek OBS z nadciśnieniem nocnym z OR 5,0 (95% CI 2,0-12,7) dla SBP i OR 3,5 (95% CI 1,5-8,1) dla DBP w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną. Nie stwierdzono takiej korelacji na podstawie pomiarów dziennych po skorygowaniu analiz o BMI.

Prawidłową reakcją podczas snu jest spadek ciśnienia tętniczego o >10%. U dzieci i młodzieży z OBS występuje on w ograniczonym stopniu (<10%), co sugeruje nieprawidłową regulację ciśnienia. Natomiast u pacjentów z pierwotnym chrapaniem nocny spadek ciśnienia nie jest zaburzony. Na podstawie metaanalizy danych z pomiarów przygodnych wykonywanych w gabinecie lekarskim wykazano, że dzieci z OBS były 3-krotnie bardziej narażone na ryzyko rozwoju nadciśnienia. W dodatkowych badaniach potwierdzono, że im cięższe SDB, tym bardziej prawdopodobne, że dziecko będzie miało wysokie ciśnienie krwi.

Otyłość i zespół metaboliczny

W wielu badaniach wykazano liniowy związek między czasem snu a BMI, co potwierdzono w metaanalizie. Dzieci śpiące krócej, niż to zalecane, były 1,58 razy bardziej narażone na nadwagę niż ich rówieśnicy przesypiający odpowiednią liczbę godzin, a te, które śpią najkrócej – nawet 1,98 razy. Leczenie otyłości może wpłynąć na redukcję OBS. Wydłużenie czasu snu może z kolei ułatwić utratę masy ciała poprzez wzrost stężenia leptyny w surowicy (hormonu wytwarzanego głównie przez komórki tłuszczowe i enterocyty w jelicie cienkim, który hamuje uczucie głodu).

Zespół metaboliczny jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Stwierdzane zaburzenia to m.in.: podwyższone stężenia insuliny i triglicerydów w surowicy, obniżony poziom cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (HDL – high density lipoprotein), otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze. Poważnie otyłe dzieci i młodzież są nie tylko narażone na zespół metaboliczny, lecz także na ciężki przebieg zespołu bezdechu sennego (chociaż zespół metaboliczny stwierdzono również u dzieci z łagodnym OBS). Leczenie bezdechu stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure) wydaje się znacznie obniżać stężenie triglicerydów i cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL – low density lipoprotein) oraz zwiększać stężenie cholesterolu HDL.

OBS wpływa również negatywnie na homeostazę glukozy. Dłuższy czas desaturacji <90% hemoglobiny utlenowanej (HbO₂) wiąże się z wyższymi wartościami hemoglobiny glikowanej (HbA_1c), nawet jeśli nadal mieszczą się one w zakresie normy. OBS upośledza kontrolę glikemii u dzieci z cukrzycą tak samo jak u dorosłych. Adenotonsillektomia wykonana w ramach leczenia OBS może zmniejszyć insulinooporność oraz obniżyć poziom glukozy na czczo, a ponadto pozytywnie wpłynąć na zmiany w markerach gospodarki tłuszczowej.

Kardiomiopatia i przerost lewej komory serca

Wykazano, że patologiczny wzrost masy lewej komory serca (LV – left ventricle) jest niezależnym czynnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, który rozwija się nie tylko w odpowiedzi na współistniejące nadciśnienie tętnicze i otyłość. Oceniano wpływ OBS na masę LV u młodzie­ży z nadwagą/otyłością. W badanej grupie wykazano, że u dzieci z dodatkowo rozpoznanym OBS przerost lewej komory serca (LVH – left ventricular hypertrophy) występował częściej niż u dzieci bez tej patologii (85,7% w porównaniu z 59,4%; p = 0,047) i tego efektu nie niwelowało uwzględnienie wieku, płci, rasy i BMI Z-score (OR 4; 95% CI 1,15-14,65; p = 0,030). Wraz z nasileniem zaburzeń oddychania (AHI >10 zdarzeń/h) ryzyko LVH wzrasta. Taki związek nie występuje u dzieci z pierwotnym chrapaniem. OBS często jest rozpoznawany u dzieci z kardiomiopatią, nasila zaburzenia hemodynamiczne. Wpływa również na prawą komorę serca (RV – right ventricle). Ciężki OBS (AHI >10 zdarzeń/h) jest istotnie związany z rozstrzenią RV (wymiar powyżej 95 percentyla; OR 6,7; 95% CI 1,4-32; p <0,05) oraz z upośledzoną funkcją skurczową mierzoną w badaniu echokardiograficznym. Ten efekt jest szczególnie widoczny przy współistnieniu dodatkowych zaburzeń, takich jak: zespół Downa, dystrofia mięśniowa Duchenne'a i mukopolisacharydoza. Leczenie OBS może doprowadzić do zmniejszenia LVH oraz poprawy funkcji skurczowej obu komór.

Arytmia i obturacyjny bezdech senny

W populacji dorosłych OBS jest związany z arytmią u co najmniej 50% osób. U pacjentów obserwowane są: tachyarytmie przedsionkowe (w tym migotanie przedsionków), częstoskurcz komorowy, bradyarytmie, wydłużenie odstępu QT i nagłe zatrzymanie akcji serca. Jak wykazano w badaniu Determining Risk of Vascular Events by Apnea Monitoring (DREAM), dorośli z OBS są szczególnie narażeni na zaburzenia rytmu nocą. Dodatkowo OBS u dorosłych wiąże się ze słabą odpowiedzią na leczenie antyarytmiczne.

Opublikowano niewiele informacji na temat arytmii u dzieci z SDB oraz OBS. Zaproponowano następującą sekwencję zdarzeń: hipoksemia, hiperkapnia, zmiany ciśnienia wewnątrzklatkowego, pobudzenie i brak snu związane z OBS powodują aktywację współczulną, powiększenie lewego przedsionka i ogólnoustrojowe – zapalenie, co prowadzi do zwiększonego ryzyka arytmii.

Nadciśnienie płucne i serce płucne a zaburzenia oddychania podczas snu

Niedotlenienie jest silnym czynnikiem zwężającym naczynia płucne. Od lat postulowany był związek pomiędzy przerostem migdałków i niedotlenieniem spowodowanym niedrożnością górnych dróg oddechowych a nadciśnieniem płucnym (PH – pulmonary hypertension). W obecnie obowiązujących wytycznych dotyczących postępowania u dzieci z PH zaleca się wykonanie polisomnografii w ramach diagnostyki różnicowej po potwierdzeniu nadciśnienia w cewnikowaniu serca. W retrospektywnym badaniu obejmującym 2020 pacjentów pediatrycznych, u których zdiagnozowano OBS, stwierdzono jednak mniejszą, niż się spodziewano, częstość występowania PH (1,8%). U żadnego z pacjentów z PH nie wykryto ciężkiego OBS i u wszystkich dzieci z PH stwierdzono współistniejące choroby układu krążenia. Nie można jednak zaprzeczyć, że wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie zaburzeń drożności dróg oddechowych prowadzi do lepszej wentylacji i eliminacji asfiksji podczas snu, a tym samym zmniejsza ryzyko PH. Dodatkowo u dzieci z PH chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych może odwrócić zmiany w łożysku naczyniowym płuc. PH u dzieci i młodzieży z OBS może być związane bardziej z ciężkością i czasem trwa­nia niedotlenienia, obecnością hiperkapnii i kwasicy niż z samymi zaburzeniami drożności dróg oddechowych podczas snu. Chociaż szkodliwy wpływ nawracającej niedrożności górnych dróg oddechowych na krążenie płucne może być fizjologicznie intuicyjny, biorąc pod uwagę nieliczne badania, to dotąd nie potwierdzono, czy naprawdę istnieje związek przyczynowy między OBS a PH u dzieci i młodzieży.