Obraz kliniczny

Obraz kliniczny ADHD jest zmienny w czasie. Pierwsze, aczkolwiek niespecyficzne, objawy tego zaburzenia zauważalne są już we wczesnym dzieciństwie. Opiekunowie często zgłaszają widoczne u dziecka drażliwość, trudności ze snem i problemy z apetytem.

Wraz z rozwojem i dojrzewaniem psychomotorycznym dziecka na pierwszy plan wysuwa się nadmierna aktywność ruchowa, ma ono trudności w usiedzeniu w miejscu, wierci się, często zmienia pozycję, pokłada się, wstaje, kiedy sytuacja wymaga od niego pozostania w miejscu (np. w kościele, w czasie posiłków). Jego aktywność często jest nieuzasadniona, tj. dziecko biega bez celu, wspina się na przedmioty do tego nieprzeznaczone, jest często nadmiernie hałaśliwe. Rodzice często określają dziecko mianem żywego srebra, mówią, że wszędzie go pełno. Objawy nadruchliwości związane są z odczuwanym subiektywnie niepokojem wymuszającym rozładowanie napięcia w formie ruchu. Ze względu na trudności w skupianiu uwagi dzieci te w aktywność celową i zabawę angażują się na krótko (niekiedy do 3 s), co powoduje częste rozpoczynanie i niekończenie zadań, gubienie rzeczy. Nie są w stanie w porównaniu z rówieśnikami koncentrować się na szczegółach, często są zamyślone i wydaje się, że nie słyszą, co się do nich mówi.

Do objawów impulsywności w tym okresie mogą należeć: wtrącanie się do zabaw innych dzieci, gadatliwość i przerywanie wypowiedzi innym, nieumiejętność oczekiwania na swoją kolej w zabawie. Nasilona impulsywność może przyczyniać się do konfliktów rówieśniczych i nieprzestrzegania norm społecznych, jak również do niewspółmiernych wybuchów emocjonalnych wskutek frustracji.

W okresie wczesnoszkolnym deficyty w funkcjonowaniu dziecka stają się coraz bardziej widoczne, zarówno w zakresie impulsywności i nadruchliwości (m.in. wstawanie w czasie lekcji, przeszkadzanie, wtrącanie się w wypowiedzi, udzielanie odpowiedzi przed zakończeniem pytania, konflikty i bójki z rówieśnikami), które są powodem licznych skarg nauczycieli i obniżania oceny z zachowania, jak i w zakresie problemów z koncentracją uwagi, które będą znacznie utrudniały naukę i tym samym wpływały na osiągane wyniki szkolne ucznia oraz wymagały od rodziców ciągłego nadzorowania pracy dziecka. Pacjenci z ADHD skupiają uwagę na mniej niż 10 min, są zapominalscy (np. nie pamiętają o przyborach i pracach szkolnych), na sprawdzianach popełniają błędy wynikające z nieuwagi, łatwo rozpraszają ich zewnętrzne i wewnętrzne bodźce (np. własne myśli, uczucie głodu), nie dokańczają notatek w zeszytach. W przypadku pacjentów z wyższym poziomem intelektu i mniejszą ekspresją objawów w zakresie impulsywności i nadruchliwości istotne pogorszenie funkcjonowania może być widoczne na późniejszym etapie nauki. W IV klasie szkoły podstawowej następuje zmiana sposobu nauczania, tj. pojawiają się różni nauczyciele z odmiennymi wymaganiami, trudniejsze przedmioty, większy rygor w zakresie prowadzenia zajęć. Dzieci zaczynają mieć trudności z przyswajaniem materiału, czemu oprócz pogorszenia ocen mogą towarzyszyć drażliwość, prokrastynacja, unikanie szkoły. W okresie nastoletnim często objawy schodzą na dalszy plan, szczególnie nadpobudliwości, które mogą w tym okresie być wyłącznie obecne pod postacią niepokoju manipulacyjnego (np. bawienie się przedmiotami, dłońmi, szybkie rytmiczne ruchy stopą, nogą). Nastoletni pacjenci z ADHD mogą podejmować lekkomyślne decyzje, nie bacząc na konsekwencje swoich działań, być niecierpliwi i mieć trudności w zakresie samokontroli. W porównaniu z rówieśnikami krócej są w stanie koncentrować uwagę (<30 min), prokrastynują oraz mają problemy z zaplanowaniem i zorganizowaniem pracy własnej. Często rodzice opisujący swoje dzieci używają następujących sformułowań: „zdolny, ale leniwy”, „jak chce, to potrafi”, „na grach umie się skupić” (ważna jest świadomość, że motywacja i atrakcyjność wykonywanej czynności będą wpływały na ekspresję objawów).

Należy pamiętać, że objawy ADHD mogą utrzymywać się nawet u 60% osób, u których postawiono tę diagnozę w dzieciństwie, jednak tylko część z nich będzie wymagała leczenia farmakologicznego.

Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa

Tabela 3. Diagnostyka różnicowa ADHD

Jak już wspomniano, przy rozpoznawaniu ADHD nadal obowiązują kryteria zawarte w klasyfikacji ICD-10 (tab. 1), a diagnoza stawiana jest na podstawie obrazu klinicznego. Kluczowe jest więc zebranie dokładnego wywiadu od rodzica, często pogłębionego opinią ze szkoły, analizą zeszytów, prac czy świadectw szkolnych. Poza uzyskaniem standardowych informacji na temat przebiegu ciąży i porodu, rozwoju psychomotorycznego dziecka, przebytych chorób i urazów, obciążeń rodzinnych ważne jest również ustalenie, jaki styl wychowawczy prezentują rodzice, jaka jest sytuacja rodzinna i czy obecne są czynniki stresogenne (np. przemoc lub choroba alkoholowa w rodzinie, rozwód bądź sprawowanie opieki przez jednego rodzica). Wszystkie te dane są przydatne w diagnostyce różnicowej (tab. 3), ocenie rokowania i ryzyka wystąpienia zaburzeń towarzyszących. Zarówno informacje pozyskane od rodzica, ze szkoły, jak i wywiad zebrany od samego pacjenta i obserwacja zachowania dziecka (np. poprzez dostarczone nagrania zachowania w domu lub szkole) pomagają ocenić nasilenie objawów i dobrać adekwatne do zgłaszanych problemów oddziaływania terapeutyczne.

Pomocne w postawieniu diagnozy ADHD mogą się okazać również: kwestionariusze diagnostyczne, np. kwestionariusz ustrukturyzowanego wywiadu diagnostycznego w kierunku zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) według ICD-10 i DSM-IV TR; skale, np. Conners 3 (w wersji opisowej dla rodziców oraz dla nauczycieli; wersje pełne i skrócone); narzędzia z grupy Child Behavior Checklist: kwestionariusz rodzicielski Child Behavior Checklist (CBCL), Youth Self Report (YSR) przeznaczony dla młodzieży oraz Teacher’s Report Form (TRF) skierowany do nauczycieli.

Konieczne jest także badanie psychologiczne dziecka, obejmujące badanie intelektu i ocenę obecności specyficznych zaburzeń umiejętności szkolnych (SZRUS; takich jak: dyskalkulia, dysgrafia, dysortografia). Wspomagającą rolę w stawianiu diagnozy odgrywają testy neuropsychologiczne. Badanie pediatryczne oraz neurologiczne są składowymi diagnostyki różnicowej (tab. 3) mogącej nakierować na istotne problemy zdrowotne wpływające na obecność lub nasilenie zgłaszanych objawów. Do najczęściej wykonywanych badań dodatkowych należą: badanie hormonów tarczycy, elektroencefalografia (EEG), badanie słuchu i ostrości wzroku, badanie w kierunku chorób metabolicznych i genetycznych, badanie w kierunku ołowicy, testy alergologiczne. W niektórych przypadkach zasadna jest również diagnostyka w kierunku uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Przed wdrożeniem oraz w trakcie trwania farmakoterapii wykonywane są zwykle: testy laboratoryjne (morfologia, aktywność transaminaz, stężenie kreatyniny, glukozy w osoczu, jonogram), badanie elektrokardiograficzne (EKG) oraz pomiary ciśnienia tętniczego i tętna.

Metody leczenia

Postępowanie lecznicze należy rozpocząć niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania ADHD. Jest ono wielopłaszczyznowe oraz długoletnie i to lekarz jest odpowiedzialny za koordynację wprowadzanych interwencji. Obejmują one oddziaływania niefarmakologiczne (wobec samego pacjenta, systemu rodzinnego oraz szkoły) oraz farmakologiczne.

Postępowanie niefarmakologiczne

Psychoedukacja

Podstawową, najwcześniej wprowadzaną metodą interwencji jest psychoedukacja na temat ADHD. Powinna ona obejmować zarówno rodziców i samego pacjenta, jak i szkołę. Jej celem jest przekazanie informacji na temat objawów, etiologii, przebiegu zaburzenia oraz potrzeb dziecka i podstawowych sposobów radzenia sobie z występującymi trudnościami. Należy podkreślić, że objawy nie są winą rodziców ani dziecka, nie wynikają z jego niechęci czy złej woli, a pacjent, mimo że ADHD jest diagnozą na życie, może osiągnąć te same cele co jego rówieśnicy. Będzie się to wiązało ze zwiększonym nakładem pracy zarówno ze strony dziecka, jak i jego otoczenia, jednak możliwa jest znaczna poprawa funkcjonowania pacjenta pomimo obecności objawów. Wprowadzane strategie radzenia wymagają ciągłego ich stosowania do momentu, kiedy dziecko zacznie radzić sobie z danym zadaniem samodzielnie. Pomocną metodą psychoedukacji jest biblioterapia, obejmująca publikacje i broszury na temat zaburzenia przeznaczone dla różnych grup odbiorców (pacjenta, rodziców, nauczycieli).

Modyfikacje behawioralne i środowiskowe

Modyfikacje behawioralne i środowiskowe mają na celu dostosowanie wymagań i przystosowanie otoczenia do możliwości dziecka. Obejmują one:

• ograniczenie bodźców zewnętrznych w czasie wykonywania przez dziecko zadań wymagających skupienia (puste, uporządkowane miejsce pracy, z dala od okna, bliskość nauczyciela lub nadzór osoby dorosłej, sadzanie w ławce ze spokojnym uczniem, umieszczanie w mało licznej klasie)
• ograniczenie zakresu zadań wykonywanych jednorazowo, skracanie czasu pracy (dzielenie materiału, przerwy, kontrola przez osobę dorosłą prowadzonych notatek)
• pomoc w selekcji informacji (zaznaczanie najważniejszych) i planowaniu pracy
• sposób wydawania poleceń (krótkie, jednoznaczne komunikaty, bez stosowania przeczeń, wypowiadane po przywołaniu uwagi dziecka)
• strukturyzacja dnia oraz korzystanie z zewnętrznych narzędzi organizacyjnych (timery, kalendarz).