W celu zmniejszenia liczby zachowań niepożądanych i zwiększenia liczby właściwych zachowań wprowadza się możliwe do stosowania przez otoczenie: wzmocnienia pozytywne (np. nagradzanie prawidłowych zachowań, systemy żetonowe i punktowe), wzmocnienia negatywne (system konsekwencji), modelowanie oraz analizę behawioralną zachowań trudnych i ich opracowanie w systemie ABC (A – bodziec poprzedzający, B – zachowanie, C – konsekwencja zachowania). Dodatkowo w ramach edukacji rodziców zaleca się treningi rodzicielskie (treningi umiejętności wychowawczych), których skuteczność została udowodniona badaniami. Innymi skutecznymi sposobami interwencji są zajęcia ukierunkowane na poprawę socjalizacji dziecka, takie jak: treningi umiejętności społecznych, treningi zastępowania złości czy socjoterapia.

Terapia indywidualna/grupowa

Interwencja ta jest konieczna do wprowadzenia szczególnie u nastoletnich pacjentów, u których pomimo zastosowanych oddziaływań opisanych powyżej utrzymują się trudności w funkcjonowaniu lub występują dodatkowe problemy i zaburzenia, takie jak: zaburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe, obniżona samoocena. Zalecaną formą terapii o udowodnionej skuteczności jest terapia poznawczo-behawioralna ukierunkowana na: pracę nad relacjami rówieśniczymi, rozwijanie mowy wewnętrznej, ekspresję i radzenie sobie z emocjami, samokontrolę, umiejętność aktywnego słuchania. Innymi przydatnymi formami terapii są: terapia interpersonalna, systemowa terapia rodzin, arteterapia, terapia zabawowa oraz poradnictwo.

Postępowanie farmakologiczne

Nieskuteczność podjętych interwencji niefarmakologicznych, utrzymywanie się nasilonych objawów ADHD wpływających na funkcjonowanie i możliwość wprowadzenia oddziaływań terapeutycznych lub obecność zaburzeń współwystępujących są wskazaniami do rozpoczęcia farmakoterapii. Włączenie leków nie zwalnia jednak z obowiązku stosowania wyżej wymienionych interwencji stanowiących element kompleksowego programu leczenia. W przypadku znacznego nasilenia objawów lub obecności powikłań nie jest błędem wdrożenie farmakoterapii na etapie poprzedzającym oddziaływania terapeutyczne.

Do leczenia ADHD u dzieci powyżej 6 roku życia zarejestrowano dwie substancje: metylofenidat (leczenie I rzutu) oraz atomoksetynę (leczenie II rzutu).

Leczenie I rzutu

Metylofenidat (chlorowodorek metylofenidatu) należy do leków psychostymulujących o krótkim okresie półtrwania (do 4 h) i wykazuje dużą skuteczność w redukcji objawów, a efekt leczniczy widoczny jest od przyjęcia pierwszej dawki leku. Obecnie na rynku dostępne są preparaty o przedłużonym uwalnianiu: do 6-8 h oraz do 12 h. Zalecana dawka wynosi 0,3-0,7 mg/kg m.c., maksymalnie 60 mg/24 h. Mechanizm działania metylofenidatu związany jest z blokowaniem transportera dopaminy (DAT – dopamine transporter) powodującym zwiększenie stężenia dopaminy w szczelinie presynaptycznej.

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy wykonać badanie przedmiotowe dziecka, łącznie z oceną masy ciała, wzrostu, ciśnienia krwi i tętna. W przypadku wskazań klinicznych przeprowadzana jest dodatkowa diagnostyka laboratoryjna i wykonywane badanie EKG. Konieczne jest również zebranie wywiadu w kierunku zaburzeń kardiologicznych, zarówno u samego pacjenta, jak i w jego rodzinie. W szczególnych przypadkach niezbędna jest konsultacja kardiologiczna przed włączeniem leku. Wskazaniami do niej są:

• stwierdzenie wrodzonej wady serca lub stan po operacji kardiochirurgicznej
• nagły zgon sercowy <40 roku życia u krewnego I stopnia
• kołatanie serca
• ból stenokardialny
• objawy niewydolności krążenia
• szmery patologiczne serca
• nadciśnienie tętnicze
• omdlenia
• duszność wysiłkowa.

Metylofenidat jest bezwzględnie przeciwwskazany u pacjentów z objawami psychotycznymi oraz u kobiet w ciąży. Względnymi przeciwwskazaniami do stosowania tego leku są: padaczka, jaskra, niedoczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze, tiki, zaburzenia lękowe. Należy mieć na uwadze możliwe ryzyko nadużywania leku w formie podania donosowego bądź dożylnego w celu osiągnięcia efektu stymulującego. Jednocześnie trzeba pamiętać, że leczenie metylofenidatem zmniejsza ryzyko powikłań związanych z używaniem substancji psychoaktywnych.

Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych metylofenidatu należą zmniejszenie apetytu oraz trudności z zasypianiem. Lek może powodować również drażliwość po zaprzestaniu jego działania. W ramach monitorowania leczenia należy każdorazowo ocenić ciśnienie tętnicze i tętno (ryzyko tachykardii oraz nadciśnienia spowodowanego stosowaniem leku), kontrolować masę ciała i wzrost pacjenta (ryzyko opóźnienia wzrastania). Stosowanie leków psychostymulujących niesie za sobą również ryzyko pojawienia się tików. W razie ich wystąpienia należy ocenić korzyści ze stosowanej terapii, zmniejszyć dawkę leku lub rozważyć leczenie II rzutu.

Ze względu na działania niepożądane metylofenidatu powszechną praktyką jest stosowanie przerw w terapii (odstawianie leku w trakcie weekendów, dłuższych przerw szkolnych, wakacji).

Leczenie II rzutu

Atomoksetyna jest lekiem II rzutu stosowanym w leczeniu ADHD w przypadku nieskuteczności terapii metylofenidatem lub istnienia przeciwwskazań do jego podania. Atomoksetyna w przeciwieństwie do metylofenidatu działa całą dobę i nie są wymagane przerwy w jej przyjmowaniu. Efekt leczniczy widoczny jest po kilku tygodniach od rozpoczęcia terapii. Dawka początkowa wynosi 0,5 mg/kg/24 h, po tygodniu należy ją zwiększyć do 1,2 mg/kg/24 h, a dawka maksymalna wynosi 100 mg/24 h, nie wykazano jednak skuteczności stosowania dawki powyżej 1,5 mg/kg/24 h. Lek jest preferowany u osób z chorobą tikową, jak również u wymagających całodobowej kontroli objawów. Będzie także wskazany u pacjentów z towarzyszącymi objawami depresyjnymi.

Do najczęściej występujących działań niepożądanych atomoksetyny, oprócz zmniejszenia apetytu, należą: drażliwość, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zmęczenie i zawroty głowy. Ocenia się, że skuteczność atomoksetyny jest porównywalna ze skutecznością leków psychostymulujących. Mechanizm jej działania polega na inhibicji wychwytu zwrotnego noradrenaliny. W ramach monitorowania leczenia należy wykonywać kontrolne pomiary masy ciała i wzrostu, okresowe badania laboratoryjne z oceną parametrów funkcji wątroby oraz oceniać stan psychiczny pacjenta pod kątem objawów afektywnych.

Lisdeksamfetamina to lek z grupy środków psychostymulujących, można ją zastosować obok atomoksetyny w przypadku nieskuteczności leczenia metylofenidatem. Początek działania widoczny jest w ciągu 2 h po przyjęciu preparatu, a efekt leczniczy utrzymuje się 10-12 h. Lisdeksamfetamina podawana jest w dawce początkowej 30 mg/24 h, można zwiększać dawkowanie o 20 mg tygodniowo do dawki maksymalnej wynoszącej 70 mg/ 24 h. Preparat kilka lat temu został wprowadzony do obrotu w Polsce, jednak jest trudno dostępny, co oznacza ograniczoną możliwość jego stosowania w praktyce klinicznej. Przed włączeniem leku należy przeprowadzić badanie pacjenta i zebrać wywiad, tak jak przed podaniem metylofenidatu.

Leczenie III rzutu

Przed decyzją o ponownej zmianie farmakoterapii, po stwierdzeniu nieskuteczności dotychczasowego leczenia, należy najpierw zweryfikować diagnozę. Jako leczenie kolejnego rzutu można zastosować: guanfacynę, klonidynę oraz terapię skojarzoną z użyciem atypowego neuroleptyku w połączeniu z lekiem psychostymulującym.

Guanfacyna, która została zarejestrowana do leczenia ADHD w Unii Europejskiej, podobnie jak lisdeksamfetamina, jest produktem trudno dostępnym.