dr hab. n. med. Anna Mania

Metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby (MAFLD – metabolic-associated fatty liver disease), wcześniej nazywana niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease), stanowi problem zdrowotny, który dotyka około 25% światowej populacji, stwarzający znaczne wyzwania w opiece zdrowotnej. Powszechność tego zjawiska związana jest z coraz częściej obserwowanym siedzącym trybem życia, niskim poziomem aktywności fizycznej oraz nadmiernym w stosunku do wydatku energetycznego spożyciem kalorii w niezbilansowanej diecie. Co ciekawe, zaburzenia te pojawiają się także u osób z prawidłową masą ciała. W poprzedniej nomenklaturze podkreślano przyczyny inne niż alkohol wywołujące stłuszczenie wątroby w opozycji do zmian spowodowanych przez sam alkohol. Ze względu na niedoskonałość nazewnictwa oraz brak jednoznacznych kryteriów potwierdzających diagnozę w 2020 roku dokonano próby przedefiniowania zagadnienia stłuszczania wątroby i zaproponowano nową, bardziej adekwatną nazwę, która podkreśla istniejący defekt procesów metabolicznych związany z chorobą wątroby¹.

MAFLD jest manifestacją wątrobową ogólnoustrojowego procesu, którego przyczyny są bardzo heterogenne, podobnie zresztą jak jego objawy kliniczne, przebieg i skutki odległe. Stłuszczenie wątroby jest konsekwencją gromadzenia się lipidów: triglicerydów, wolnych kwasów tłuszczowych, ceramidów i wolnego cholesterolu w obrębie hepatocytów. Wśród możliwych przyczyn tego zaburzenia wymienia się: czynniki genetyczne, insulinooporność oraz czynniki środowiskowe, takie jak nadmierna w stosunku do zapotrzebowania podaż energii. Uszkodzenie wątroby może być skutkiem działania wolnych rodników tlenowych powstających podczas oksydacji wolnych kwasów tłuszczowych oraz współistnienia insulinooporności, a także innych czynników uszkadzających hepatocyty. Podkreśla się również rolę mikrobiomu jelitowego w procesie oksydacji lipidów oraz produkcji endotoksyn, mających wpływ na przepuszczalność bariery jelitowej.

Wydaje się mało prawdopodobne, by w najbliższym czasie pojawił się jakiś nowy pojedynczy test umożliwiający zdiagnozowanie MAFLD. Do tej pory NAFLD rozpoznawało się w przypadku stwierdzenia stłuszczenia >5% hepatocytów po wykluczeniu spożycia alkoholu (co u dzieci i młodzieży zdarza się stosunkowo rzadko) oraz innych chorób, w których przebiegu obserwuje się stłuszczenie wątroby. Wiadomo dziś, że u podłoża MAFLD leży pewna dysfunkcja metaboliczna, dlatego uznaje się ten stan za proces chorobowy sam w sobie. Co więcej, uważa się, że ze względu na częstą obecność wyżej wymienionych zaburzeń mogą one współwystępować z innymi chorobami wątroby, z czego wynika potrzeba ustalenia pozytywnych (niewynikających z wykluczenia) kryteriów diagnostycznych.

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa stłuszczenia wątroby u dzieci

Niektórzy badacze są zdania, że zmiana kryteriów diagnostycznych u dorosłych powinna się wiązać z analogiczną zmianą kryteriów u dzieci i młodzieży². Część autorów uważa jednak, że ze względu na ujawniające się w tej grupie wiekowej dziedziczne zaburzenia metabolizmu (IMD – inherited metabolic disorders), które mogą przejawiać się podobnymi zaburzeniami w wątrobie do obserwowanych w przebiegu MAFLD, u dzieci konieczne jest wypracowanie niezależnych kryteriów. Ta grupa badaczy proponuje wyodrębnienie jednostki o nazwie „pediatryczna stłuszczeniowa choroba wątroby” (PeFLD – paediatric fatty liver disease) z podziałem na 3 fenotypy: IMD, MAFLD i stłuszczenie wątroby o nieznanej etiologii³. Otwarte pozostaje pytanie, dlaczego wyróżniono tylko fenotyp IMD, a nie wszystkie inne niż MAFLD przyczyny stłuszczenia (tab. 1).

Kryteria diagnostyczne MAFLD

Rycina 1. Kryteria diagnostyczne MAFLD

Według badaczy pozytywne kryteria rozpoznania MAFLD powinny obejmować¹ (ryc. 1):

• stwierdzenie stłuszczenia wątroby w badaniu histopatologicznym, badaniach obrazowych lub za pomocą serologicznych markerów akumulacji lipidów
• stwierdzenie obecności 1 z 3 następujących kryteriów:
  • nadwagi/otyłości
  • cukrzycy typu 2
  • co najmniej 2 parametrów potwierdzających dysregulację metaboliczną, takich jak:
    • obwód talii przekraczający górną granicę normy dla płci i wieku
    • ciśnienie tętnicze przekraczające wartości dla płci i wieku lub leczenie farmakologiczne
    • stężenie triglicerydów w osoczu ≥150 mg/dl (≥1,70 mmol/l) lub specyficzne leczenie farmakologiczne
    • stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (HDL – high density lipoprotein) poniżej dolnej granicy normy dla płci i wieku
    • stan przedcukrzycowy
    • wskaźnik insulinooporności (HOMA-IR – homeostasis model assessment of insulin resistance) ≥2,5
    • stężenie wysoko czułego białka C-reaktywnego w osoczu >2 mg/dl.

Do tej pory wyróżniano następujące kategorie NAFLD w zależności od cech histopatologicznych:

• niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFL – non-alcoholic fatty liver) – stłuszczenie obejmujące >5% hepatocytów bez nacieków zapalnych
• niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH – non-alcoholic steatohepatitis) – stłuszczenie wątroby ze zmianami zapalnymi oraz wykładnikami uszkodzenia hepatocytów (np. zwyrodnieniem balonowatym hepatocytów) z obecnością włóknienia lub bez niego
• marskość wątroby związaną z NASH – marskość wątroby poprzedzoną obecnością NAFL lub NASH bądź z ich współwystępowaniem.

Obecnie uważa się, że termin „metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby” powinien być jedynym, nadrzędnym pojęciem używanym do opisania całego procesu chorobowego. Natomiast nasilenie MAFLD najlepiej obrazują stopień aktywności zapalnej i stadium włóknienia. Ten sposób określenia nasilenia zmian w wątrobie jest analogiczny do stosowanego w innych przewlekłych chorobach wątroby. Progresja nasilenia zmian w przebiegu MAFLD jest pewnym kontinuum obserwowanym w przebiegu przewlekłych chorób wątroby (włóknienie → zapalenie → marskość wątroby). Z tego powodu powinno to zastąpić obecną dychotomiczną stratyfikację na stłuszczeniowe zapalenie wątroby i stłuszczenie wątroby bez obecności zmian zapalnych.

Wykluczenie innych przyczyn stłuszczenia wątroby, takich jak: alkoholowe stłuszczenie wątroby (ALD – alcoholic liver disease), zakażenia wirusowe (ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV – human immunodeficiency virus], wirusem zapalenia wątroby typu B [HBV – hepatitis B virus] lub typu C [HCV – hepatitis C virus]), uszkodzenie wątroby wywołane przez leki, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, nie jest warunkiem rozpoznania MAFLD. Pacjenci spełniający kryteria diagnostyczne MAFLD, u których stwierdza się również jedno ze współistniejących schorzeń, powinni być klasyfikowani jako osoby ze stłuszczeniową chorobą wątroby o mnogiej etiologii.

Postępowanie diagnostyczne

U większości pacjentów nie obserwuje się żadnych objawów klinicznych. Bardzo rzadko zgłaszają oni ból w prawym górnym kwadrancie, dyskomfort w okolicy brzucha oraz uczucie zmęczenia. Mogą być natomiast obecne objawy chorób współwystępujących z otyłością. Ze względu na stosunkowo powolny postęp choroby u dzieci i młodzieży z MAFLD rzadko występują objawy schyłkowej choroby wątroby, takie jak: rumień dłoniowy, znamiona pajączkowe, zaniki mięśniowe, żółtaczka, encefalopatia wątrobowa.