W badaniu przedmiotowym często obserwuje się rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans) jako przejaw obserwowanej insulinooporności. Ponadto można stwierdzić powiększenie wątroby i ewentualnie śledziony, choć może być to utrudnione z powodu otyłości pacjentów.

W badaniu przedmiotowym należy zwrócić szczególną uwagę na:

• objawy chorób współistniejących mogących wpływać na przebieg MAFLD (takie jak: niedoczynność tarczycy, insulinooporność, nadciśnienie, lipodystrofia, niedoczynność przysadki, niedobór kwaśnej lipazy lizosomalnej)
• czynniki ryzyka zaawansowanej choroby wątroby (takie jak: splenomegalia, wykładniki krążenia obocznego)
• objawy sugerujące schyłkową chorobę wątroby (takie jak: żółtaczka, rumień dłoniowy, obrzęki, znamiona pajączkowe).

W badaniach laboratoryjnych typowo obserwuje się zwiększoną aktywność aminotransferazy alaninowej (AlAT – alanine aminotransferase) i aminotransferazy asparaginowej (AspAT – aspartate aminotransferase), a także fosfatazy alkalicznej (ALP – alkaline phosphatase) oraz γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP – γ-glutamyltranspeptidase). Powyższe odchylenia mogą ulec normalizacji wraz z utratą masy ciała przez pacjentów. U części z nich aktywność aminotransferaz może pozostawać w normie przez cały czas trwania choroby.

U dzieci z otyłością zaleca się oznaczanie aktywności aminotransferaz jako badania skriningowe w kierunku MAFLD. Rekomendacje dotyczące wykonywania przesiewowego badania ultrasonograficznego jamy brzusznej są rozbieżne, głównie z racji stosunkowo małej czułości tej metody (wykrywa stłuszczenie powyżej 20% hepatocytów). Jednak u części pacjentów stłuszczenie wątroby może zostać stwierdzone podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej wykonywanego z innego powodu. U dzieci z otyłością i prawidłową aktywnością aminotransferaz zaleca się porady dotyczące modyfikacji stylu życia (diety i aktywności fizycznej) i powtórne badania za mniej więcej 3 lata (lub szybciej w przypadku znacznej progresji otyłości).

Pakiet badań laboratoryjnych zalecanych u dzieci ze stłuszczeniem wątroby i z utrzymującą się podwyższoną aktywnością aminotransferaz obejmuje:

• morfologię krwi obwodowej z rozmazem
• oznaczenie GGTP, ALP
• pomiar bilirubiny całkowitej i bezpośredniej
• stężenie albumin, białka całkowitego
• badanie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c)
• profil lipidowy.

W diagnostyce różnicowej innych przyczyn podwyższonej aktywności aminotransferaz u tych pacjentów powinno się także uwzględnić:

• wirusowe zapalenia wątroby wywołane zakażeniem: wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV – hepatitis A virus), HBV, HCV, wirusem Epsteina-Barr (EBV – Epstein-Barr virus), wirusem cytomegalii (CMV – cytomegalovirus), koronawirusem ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2 – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)
• chorobę trzewną
• niedoczynność tarczycy
• autoimmunologiczne choroby wątroby
• choroby wątroby uwarunkowane genetycznie: chorobę Wilsona, niedobór α₁-antytrypsyny, hipobetalipoproteinemie, niedobór kwaśnej lipazy lizosomalnej (tab. 1).

Ponadto konieczna jest ocena pod kątem chorób współwystępujących, które mogą wpływać na przebieg MAFLD lub przyczynić się do jej zaostrzenia u dzieci, takich jak:

• niedoczynność tarczycy
• obturacyjny bezdech senny
• cukrzyca typu 2
• niepokój/depresja
• spożycie alkoholu lub stosowanie leków hepatotoksycznych (szczególnie leków przeciwpadaczkowych lub niektórych antybiotyków).

Poszczególne etapy procesu diagnostycznego przedstawiono na rycinie 2⁴.

Rycina 2. Kolejne etapy postępowania diagnostycznego w przypadku stłuszczenia wątroby

Badania obrazowe w diagnostyce stłuszczenia wątroby

Najpowszechniej wykonywanym badaniem obrazowym w diagnostyce stłuszczenia wątroby jest ultrasonografia, która zwykle pełni funkcję badania przesiewowego. Podkreśla się jednak małą jej czułość w przypadku stłuszczenia nieprzekraczającego 20% oraz u osób ze znaczną otyłością, tj. ze wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) >40 kg/m². Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mogą być wykorzystane do oceny średniego i zaawansowanego stłuszczenia wątroby. Spektroskopia rezonansu magnetycznego pozwala na ilościową ocenę zawartości lipidów w wątrobie, ale to droga i mało dostępna metoda, która wymaga odpowiedniego oprzyrządowania. W badaniach klinicznych do oceny ilościowej stłuszczenia wykorzystuje się również rezonans magnetyczny z oceną protonowej gęstości frakcji tłuszczowej (MR-PDFF – magnetic resonance – proton density fat fraction), jednak dostępność tej metody diagnostycznej także jest ograniczona.

Ocena nasilenia aktywności zapalnej i włóknienia wątroby

Ocena nasilenia aktywności zapalnej i włóknienia wątroby jest niezwykle istotna w przebiegu MAFLD, biorąc pod uwagę możliwość progresji choroby do marskości wątroby.

Parametry kliniczne, takie jak BMI, lub zwiększone rozchwianie wskaźników metabolicznych czy też markery serologiczne nie określają z wystarczającą dokładnością nasilenia zmian zapalnych. Sama aktywność AlAT nie jest natomiast wystarczająco czułym parametrem, choć aktywność zapalna wątroby jest zdecydowanie bardziej nasilona u pacjentów z AlAT >80 j.m./l. Złotym standardem w ocenie aktywności zapalnej wątroby jest biopsja, będąca jednak badaniem inwazyjnym i mającym swoje ograniczenia.

Ocena włóknienia wątroby w przebiegu MAFLD jest możliwa podczas badania histopatologicznego, a także przy pomocy markerów serologicznych, choć z ograniczoną dokładnością.