Pediatryczna skala oceny włóknienia wątroby u pacjentów z NAFLD (PNFS – pediatric NAFLD fibrosis score) uwzględnia aktywność AlAT, ALP, GGTP oraz liczbę płytek krwi (PLT – platelets). Do obliczenia PNFS wykorzystuje się następujący wzór:

Z = 1,1 + (0,34 × √AlAT) + (0,002 × ALP) – (1,1 × log [PLT]) – (0,02 × GGT)

Parametr został zwalidowany w celu odróżniania niewielkiego włóknienia (F0-F2) od zaawansowanego (F3-F4)⁵. Pozostałe panele serologiczne stosowane w populacji dorosłych są nieco mniej dokładne (APRI, FIB-4 itd.).

Nieinwazyjną ocenę włóknienia umożliwiają również: elastografia przejściowa (TE – transient elastography; FibroScan), elastografia fali poprzecznej (SWE – shear wave elastography), elastografia impulsu mocy promieniowania akustycznego (ARFI – acoustic radiation force impulse) oraz ultradźwiękowe obrazowanie fali poprzecznej (SSI – speed of sound index). Wykorzystanie tych metod w populacji pediatrycznej jest w fazie badań. Bardziej precyzyjną ocenę zapewnia elastografia rezonansu magnetycznego (MRE – magnetic resonance elastography). Badanie to pozwala na przeskanowanie całego narządu; ewentualne wodobrzusze i otyłość nie stanowią przeszkody w jego wykonaniu. Jest to jednak metoda kosztowna i na razie trudno dostępna.

W pierwszej kolejności zaleca się oznaczanie markerów serologicznych, a następnie w przypadku uzyskania ich nieprawidłowych wartości wykonanie dostępnego badania elastograficznego.

Kwalifikacja do ewentualnej biopsji wątroby w przebiegu MAFLD powinna być dobrze przemyślana. Choć badanie to pozwala na jednoznaczne potwierdzenie obecności stłuszczenia hepatocytów oraz na ocenę nasilenia aktywności zapalnej i włóknienia wątroby, jak również może się przyczynić do postawienia dodatkowej diagnozy w przypadku stwierdzenia cech innego procesu chorobowego (autoimmunologicznej choroby wątroby), to należy pamiętać, że jest to procedura inwazyjna. Natomiast wyniki badania histopatologicznego najczęściej potwierdzają obecność stłuszczenia, co istotnie nie wpływa na zalecenia terapeutyczne, których podstawą jest zwykle redukcja masy ciała. Z tego powodu decyzja odnośnie do wykonywania biopsji wątroby powinna być podejmowana indywidualnie. Badanie histopatologiczne zaleca się z następujących wskazań:

• cechy zaawansowanej choroby wątroby z przewlekle zwiększoną aktywnością aminotransferaz, splenomegalią, zaawansowanymi zmianami stwierdzanymi w elastografii, szczególnie u pacjentów z cukrzycą lub dyslipidemią
• odchylenia sugerujące inną przyczynę uszkodzenia wątroby, gdy badanie histopatologiczne może dostarczyć istotnych informacji (np. autoimmunologiczne zapalenie wątroby)
• pacjenci ze znaczną otyłością przed kwalifikacją do leczenia chirurgicznego (mogą wystąpić trudności techniczne).

Typowe cechy stwierdzane w badaniu histopatologicznym w przebiegu MAFLD obejmują stłuszczenie ze zmianami zapalnymi w obrębie przestrzeni wrotnych lub śródzrazikowo. Ponadto opisuje się zwyrodnienie balonowate hepatocytów. Obecność włóknienia wątroby świadczy o zaawansowanym procesie. Marskość wątroby u dzieci z MAFLD jest rzadkością. U części pacjentów w wieku przedpokwitaniowym obserwuje się zmiany odbiegające od typowo opisywanych u dorosłych z okołowrotnymi zmianami zapalnymi i włóknieniem bez typowego zwyrodnienia balonowatego⁴.

Zalecenia terapeutyczne

Podstawą leczenia MAFLD jest modyfikacja stylu życia zmierzająca do redukcji masy ciała. Szczególny nacisk kładzie się na zalecenia żywieniowe, choć nie udowodniono przewagi żadnej z opisywanych diet. Typowe zalecenia obejmują: ograniczenie spożycia cukrów prostych, przewagę w diecie tłuszczów nienasyconych w stosunku do nasyconych, jedzenie 5 posiłków dziennie z dużą ilością świeżych warzyw. Z tego względu dobrym rozwiązaniem jest dieta śródziemnomorska. Rekomenduje się także unikanie słodkich napojów gazowanych oraz picie wody. Ważnym elementem jest również odpowiednia aktywność fizyczna – najlepiej godzinę dziennie przez 6 dni w tygodniu. Zaleca się raczej ćwiczenia aerobowe. Korzystny efekt włączenia do codziennego życia aktywności fizycznej opisuje się nawet mimo braku spadku masy ciała, a poprawę aktywności aminotransferaz obserwuje się przy redukcji masy ciała o 10%. Wskazane jest także ograniczenie czasu spędzanego przed ekranem do 2 godz. dziennie. U młodszych dzieci redukcja masy ciała może być trudna do osiągnięcia ze względu na okres intensywnego wzrostu. W takiej sytuacji zaleca się brak przyrostu masy ciała do czasu poprawy BMI.

Nie rekomenduje się leczenia farmakologicznego MAFLD u dzieci ze względu na brak dowodów na efektywność takiego postępowania. W piśmiennictwie opisano próby leczenia MAFLD polegające na stosowaniu witaminy E, metforminy, dwuwinianu cysteaminy, losartanu. Metformina nie jest skuteczna w terapii MAFLD u dzieci, jednak jest leczeniem I rzutu u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Ponadto nastoletni pacjenci powinni się powstrzymać od spożywania alkoholu, uznawanego za potencjalny czynnik zaostrzający przebieg choroby. Rekomenduje się szczepienia przeciwko wirusowym zapaleniom wątroby (HAV, HBV). Należy również pamiętać, że zarówno otyłość, jak i choroba wątroby są czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, dlatego u dzieci z MAFLD wskazane są również szczepienia przeciwko tej chorobie.

Modyfikacja stylu życia jest najbardziej efektywna przy częstej kontroli i wsparciu zdrowych nawyków. Masa ciała, BMI, nawyki żywieniowe i aktywność fizyczna powinny być oceniane podczas każdej wizyty kontrolnej. W miarę upływu czasu mogą się pojawić choroby współistniejące, dlatego zaleca się coroczne badania skriningowe w ich kierunku szczególnie cukrzycy, nadciśnienia i oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Aktywność AlAT należy kontrolować co 3-6 miesięcy.

Podsumowanie

Metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby jest manifestacją wątrobową ogólnoustrojowego procesu, którego przyczyny są bardzo heterogenne, podobnie jak jego objawy kliniczne, przebieg i skutki odległe. Obecne kryteria diagnostyczne obejmują stwierdzenie stłuszczenia wątroby (w badaniu histopatologicznym, badaniach obrazowych lub na podstawie markerów laboratoryjnych akumulacji lipidów) przy jednoczesnej obecności otyłości, cukrzycy typu 2 lub co najmniej 2 wykładników dysfunkcji metabolicznej.

Diagnostyka MAFLD wymaga oceny nasilenia aktywności zapalnej i włóknienia wątroby, przeprowadzenia diagnostyki różnicowej innych przyczyn jej stłuszczenia, a także oceny pod kątem obecności chorób współwystępujących.

Postępowanie terapeutyczne w MAFLD opiera się na modyfikacji stylu życia w zakresie odżywiania i aktywności fizycznej zmierzającej do redukcji masy ciała.