dr n. med. Klaudia Rakusiewicz

Wzrok jest jednym z najważniejszych zmysłów, jego prawidłowe funkcjonowanie ma ogromny wpływ na ogólny, psychofizyczny rozwój dziecka. Zaburzone i osłabione widzenie wynikające z dysfunkcji narządu wzroku może negatywnie wpływać na różne sfery rozwoju dziecka. Bardzo często prowadzi do pojawienia się problemów w nauce, opóźnia doskonalenie umiejętności pisania i czytania. Niemal 80% informacji, których dziecko uczy się w szkole, prezentowanych jest w formie wizualnej. W związku z tym problemy ze wzrokiem wpływające na widzenie przyczyniają się do opóźnienia rozwoju dzieci i trudności w zakresie edukacji^1-3.

Narząd wzroku rozwija się w okresie życia płodowego, ale po urodzeniu pozostaje jeszcze niedojrzały. Intensywny rozwój precyzyjnego widzenia, prawidłowego obuocznego pojedynczego widzenia, fuzji i stereopsji następuje w pierwszych latach życia człowieka. Dojrzewanie wzrokowe to złożony proces, którego nieodłączną częścią są anatomiczne zmiany, do których dochodzi w gałce ocznej, jak również w drodze wzrokowej oraz w mózgu. Anatomicznie prawidłowa budowa narządu wzroku, zdolność do odbioru bodźców wzrokowych przez ośrodkowy układ nerwowy oraz odpowiednia stymulacja do rozwoju widzenia warunkują poprawny rozwój widzenia. Bodźce wzrokowe, które odbierane są przez oko, stymulują rozwój dojrzewania wzrokowego. Obraz, który tworzy się na siatkówce, musi być poprawnie postrzegany, widziany wyraźnie, nie może być rozmyty ani zniekształcony^2,3.

Noworodek po urodzeniu widzi niewyraźnie, postrzega twarze, przedmioty z bardzo bliskich odległości. Potrafi dostrzec jedynie zarysy kształtów, cień danych przedmiotów, osób, bez możliwości postrzegania wyraźnych szczegółów. Z każdym dniem, tygodniem niemowlę zaczyna widzieć wyraźniej, a ostrość wzroku poprawia się znacząco w pierwszych miesiącach życia. W odpowiedzi na jasne bodźce świetlne w pierwszych dniach życia wykształca się odruch mrugania. W 6-8 tygodniu życia dziecko zaczyna utrzymywać kontakt wzrokowy oraz reagować zmianą wyrazu twarzy na widziane obrazy. Wraz z rozwojem odruchu fiksacji niemowlę w 3-4 miesiącu życia potrafi utrzymać wzrok na danym przedmiocie, a gałki oczne powinny być ustawione równolegle, symetrycznie względem siebie. Po tym czasie nie powinniśmy obserwować u dziecka zezowania, a niesymetryczne ustawienie oczu jest nieprawidłowością. Początkowo noworodki nie rozróżniają barw. W pierwszych miesiącach życia zaczynają postrzegać jaskrawe kolory: żółty, czerwony, niebieski. Dopiero w kolejnych miesiącach niemowlę potrafi rozróżnić większą liczbę barw, w tym kolory pastelowe. Pierwsze kilka lat ma kluczowe znaczenie w rozwoju widzenia u dziecka^2,3. Wszystkie niewykryte i nieleczone w tym krytycznym okresie dla narządu wzroku nieprawidłowości w sposób nieodwracalny zaburzają rozwój widzenia u dziecka.

Choroby narządu wzroku u dzieci najczęściej przez długi czas przebiegają bezobjawowo. Dzieci nie skarżą się na gorsze widzenie, nie prezentują objawów związanych z dysfunkcją gałek ocznych. Zaburzenia wzroku pozostają niezauważalne, często również ze względu na brak widocznych nieprawidłowości w wyglądzie narządu wzroku. Dzieci nierzadko do pewnego czasu dobrze funkcjonują, adaptują się do słabego widzenia, a rodzice nie dostrzegają niczego niepokojącego w ich zachowaniu. Niejednokrotnie dopiero po rozpoczęciu leczenia i poprawie widzenia rodzice zgłaszają zdecydowaną zmianę w zachowaniu dziecka. Zauważają u niego większą chęć do czytania, zmianę w szybkości uczenia się czy otwartość w kontaktach z rówieśnikami. Zdecydowana większość chorób u dzieci jest możliwa do leczenia, pod warunkiem że zostaną wcześnie wykryte. Im szybciej zostaną zdiagnozowane, tym istnieje zdecydowanie większa szansa na ich skuteczne leczenie^1-4.

Częstość występowania chorób oczu powodujących poważne zaburzenia widzenia lub ślepotę u dzieci bardzo różni się na świecie. Bez wątpienia jest to jednak istotne zagadnienie. Szacuje się, że około 450 mln dzieci ma problemy ze wzrokiem, które wymagają leczenia, a 90 mln ma osłabione widzenie^5-7. Niewykryte i nieleczone choroby narządu wzroku w okresie rozwoju widzenia prowadzą do trwałych, nieodwracalnych następstw i niedowidzenia. Możliwe jest skuteczne leczenie większości schorzeń narządu wzroku pod warunkiem ich wczesnego wykrycia i zastosowania prawidłowej terapii. W związku z tym powinno się dążyć do jak najwcześniejszego zdiagnozowania i skutecznego leczenia chorób oczu, by przeciwdziałać ich trwałym skutkom.

Najczęstszymi chorobami okulistycznymi wieku rozwojowego, z jakimi mają do czynienia lekarze pracujący z dziećmi, są: zaćma wrodzona, zez, jaskra wrodzona, siatkówczak, naczyniak włośniczkowy oczodołu oraz wady wzroku, takie jak nadwzroczność, krótkowzroczność i astygmatyzm^4-8.

W celu wykrycia danej choroby na wczesnym etapie życia dzieci powinny być poddawane przesiewowym badaniom okulistycznym, które są nieodłącznym elementem profilaktycznego badania wzroku u dzieci. W poszczególnych krajach na całym świecie system badań profilaktycznych zorganizowany jest w odmienny sposób, obowiązują różne wytyczne i schematy zalecanych testów w poszczególnych przedziałach wiekowych^9,10. W przeprowadzanie badań angażowane są: pielęgniarki szkolne, opiekuni medyczni, optometryści oraz lekarze okuliści i pediatrzy. Niezależnie od tego, według jakich wytycznych i przez kogo są wykonywane przesiewowe badania profilaktyczne, mają one ten sam cel – zidentyfikowanie grupy dzieci z podejrzeniem dysfunkcji narządu wzroku na wczesnym jej etapie. Następnie pacjenci ci powinni zostać skierowani do okulisty dziecięcego w celu dalszej szczegółowej oceny oraz ewentualnie leczenia^9,10.

Neonatolog lub pediatra są lekarzami, którzy jako pierwsi mają bezpośredni kontakt z dzieckiem oraz jego rodzicami. Wobec tego odgrywają istotną rolę w dbaniu o zdrowie oraz prawidłowy rozwój dziecka. Niestety dzieci bardzo często zbyt późno trafiają do okulisty dziecięcego. Dlatego to pediatra i neonatolog mają możliwość wcześnie wykryć podstawowe nieprawidłowości, edukować rodziców oraz skierować dziecko do specjalisty w celu zbadania wzroku. Testy przesiewowe wykonywane przez lekarza pediatrę są przydatne i nieocenione, gdyż mogą uratować dziecku wzrok. Poszczególne badania możliwe do wykonania przez lekarza pediatrę różnią się w zależności od wieku dziecka i możliwości współpracy z nim. Są to testy, które można przeprowadzić w gabinecie pediatrycznym bez konieczności użycia specjalistycznego sprzętu, w związku z czym można je łatwo uwzględnić w schemacie wizyty.

Wywiad z rodzicami w kierunku niepokojących objawów oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób okulistycznych

Rozmowa z rodzicami dziecka może być niejednokrotnie kluczowa oraz dostarczyć niezbędnych informacji na temat funkcjonowania i rozwoju dziecka, jak również ryzyka wystąpienia danych chorób w związku z obciążeniem rodzinnym. Niestety nierzadko w swojej codziennej praktyce lekarskiej nie mamy na nią odpowiednio dużo czasu, przez co badanie podmiotowe dotyczące chorób okulistycznych bywa pomijaną częścią badania lekarskiego.

W trakcie wizyty warto jednak zapytać o niepokojące objawy związane z widzeniem dziecka. Należy zwrócić szczególną uwagę m.in. na to:

• czy niemowlę reaguje na znajome twarze, przedmioty
• czy niemowlę jest zainteresowane przedmiotami o jaskrawych barwach
• czy rodzice obserwują u niemowlęcia częste mruganie, mrużenie oczu
• czy dziecko pociera oczy, uciska gałki oczne
• czy dziecko przysuwa się do przedmiotów
• czy dziecko przechyla głowę w trakcie pracy wzrokowej
• czy rodzice obserwują nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych, zeza.

Zaleca się zebranie wywiadu pod kątem niepokojących objawów, obaw rodziców oraz zachowań wzrokowych dziecka.

Dodatkowo w trakcie rozmowy z opiekunami warto zapytać o obciążenia genetyczne, przeprowadzić wywiad rodzinny w kierunku schorzeń narządu wzroku. Dzieci, u których w rodzinie występowały m.in. zaćma wrodzona, siatkówczak, jaskra wrodzona, powinny zostać skierowane na konsultację z okulistą niezwłocznie po urodzeniu.

Test Brücknera – test czerwonych odblasków ze światła źrenicy

Badanie polega na ocenie czerwonych refleksów powstałych w świetle źrenicy poprzez odbicie światła od dna oka. Za pomocą tego testu można wykryć choroby, które zaburzają dotarcie światła poprzez źrenicę do tylnego bieguna oka. Badanie umożliwia wysunięcie podejrzenia m.in. zaćmy wrodzonej, chorób rogówki prowadzących do jej przymglenia, jak również schorzeń dotyczących tylnego bieguna oka, takich jak odwarstwienie siatkówki, siatkówczak. Ocena czerwonych odblasków jest dość prosta i nie wymaga użycia specjalistycznego sprzętu. Badanie można przeprowadzić u dzieci nieumiejących jeszcze mówić. Oceny należy dokonywać w ciemnym pomieszczeniu, co wpłynie na możliwie największe rozszerzenie źrenic. Podanie kropli do oczu powodujących farmakologiczne rozszerzenie źrenic nie jest konieczne. Z odległości 30-45 cm, czyli w przybliżeniu długości ramienia, należy oświetlić jednocześnie oboje oczu za pomocą źródła światła. W trakcie testu ocenia się kolor, intensywność, kształt, symetryczność odblasków, które powstały w świetle źrenicy. Prawidłowe odblaski powinny być barwy czerwonej, pomarańczowożółtej, identycznego koloru, rozmiaru, kształtu oraz o jednakowej intensywności. Aby zobaczyć więcej szczegółów, lekarz może zbliżyć się do oczu dziecka i ocenić każde indywidualnie.

Jeśli lekarz obserwuje jakiekolwiek nieprawidłowości w obrębie odblasków, tj. asymetrię, brak odblasku ze światła źrenicy w jednym oku lub w obojgu oczach, biały odblask, wskazane jest, aby skierować dziecko na badanie okulistyczne. Biały odblask ze światła źrenicy wymaga diagnostyki różnicowej w kierunku: zaćmy wrodzonej, siatkówczaka, choroby Coatsa, przetrwałego unaczynienia płodowego czy odwarstwienia siatkówki. Subtelne zmiany w barwie i intensywności odblasków mogą świadczyć o wadzie wzroku i zezie^4,8,11.