dr hab. n. med. Paulina Sobkowiak

Kaszel jest powszechnym problemem w praktyce pediatrycznej. Należy do najczęstszych przyczyn zgłaszania się rodziców z dziećmi na konsultacje lekarskie, a szczególnie kaszel przewlekły stanowi poważny problem medyczny i społeczny, gdyż wpływa na jakość życia zarówno dziecka, jak i jego rodziny^1,2. Mimo że jest to podstawowy, mimowolny odruch dróg oddechowych chroniący przed aspiracją, będący nieswoistym mechanizmem obronnym, od którego efektywności zależy skuteczna możliwość usuwania zanieczyszczeń powietrza, alergenów, czynników drażniących, białek zapalnych, złuszczonych nabłonków, drobnoustrojów chorobotwórczych i zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych, to jednocześnie zróżnicowany charakter i częstotliwość kaszlu są przyczyną uzasadnionego niepokoju oraz objawem niejednokrotnie poważnych patologii, nie tylko dotyczących układu oddechowego. Kaszel stanowi także istotne źródło rozprzestrzeniania się infekcji, ale jednocześnie jego brak w niektórych sytuacjach, np. chorobach nerwowo-mięśniowych, prowadzi do zwiększonej chorobowości i śmiertelności. Jako zjawisko dźwięczne kaszel szybko budzi niepokój otoczenia, wpływa na absencję przedszkolną i szkolną, zaburza sen pacjenta oraz jego najbliższych, upośledza aktywność fizyczną, budzi frustrację, a niekiedy irytację oraz strach rodziców o zdrowie dziecka³. W badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii spośród 200 dzieci z przewlekłym kaszlem aż 80% w ciągu roku odbyło przynajmniej 5 wizyt lekarskich, a 53% więcej niż 10 wizyt. Większość opiekunów konsultowała się z powodu kaszlu swoich dzieci z przynajmniej 3 lekarzami różnych specjalności. Częściowo wynika to z faktu, że lekarz zgodnie z zasadą należytej staranności koncentruje się na znalezieniu przyczyny kaszlu i postawieniu prawidłowej diagnozy, natomiast rodzice przede wszystkim poszukują możliwości szybkiego usunięcia zjawiska jako takiego².

W niniejszej pracy omówiono definicję, fizjologię i patofizjologię kaszlu przewlekłego u dzieci, który zgodnie z aktualnymi rekomendacjami trwa powyżej 4 tygodni, ze szczególnym uwzględnieniem kaszlu produktywnego. Poza szczegółowym wywiadem i badaniem przedmiotowym oraz identyfikacją objawów alarmowych swoisty charakter kaszlu przewlekłego wymaga szerokiej diagnostyki, a w pierwszej kolejności niezbędne są badanie radiologiczne klatki piersiowej i spirometria. Najczęstszą przyczyną kaszlu nieswoistego jest przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli. W artykule przedstawiono algorytm postępowania w przedłużającym się produktywnym kaszlu u dzieci.

Definicja i patomechanizm

Kaszel składa się z trzech zdefiniowanych faz: głębokiego wdechu, fazy sprężania związanej z kompresją powietrza w wyniku rozpoczęcia wydechu przy zamkniętej głośni oraz fazy wyrzutowej spowodowanej gwałtownym wydechem z maksymalnie szybkim usunięciem powietrza przez usta⁴. Powstaje na drodze reakcji odruchowej, ale może być wywoływany świadomie. Przy poszukiwaniu przyczyn kaszlu trzeba pamiętać, że receptory kaszlu rozmieszczone są nie tylko w układzie oddechowym (gardło, krtań, tchawica, oskrzela), lecz także poza nim (przewód słuchowy zewnętrzny, przełyk). W powstaniu odruchu biorą udział przede wszystkim aferentne włókna nerwu błędnego, w mniejszym stopniu również nerwu trójdzielnego, językowo-gardłowego i krtaniowego górnego. Przewodzone bodźce są przetwarzane w ośrodku w rdzeniu przedłużonym, a następnie drogą zstępującą za pośrednictwem nerwu krtaniowego wstecznego i nerwów międzyżebrowych impulsy motoryczne są przekazywane do efektorów odruchu, tj. nagłośni, mięśni gardła, mięśni międzyżebrowych i przepony. Coraz lepiej poznany jest także wpływ wolno i szybko adaptujących się mechanoreceptorów (SAR – slowly-adapting receptors; RAR – rapidly-adapting receptors) biorących udział w regulacji oddychania, a także innych specyficznych receptorów i kanałów jonowych (np. TRPV1, TRPA1, TRPV4, P2X3)^5,6.

U zdrowego człowieka średnia liczba kaszlnięć na dobę wynosi 11-34^7,8. A zatem większą częstotliwość należy uznać za patologię. Warto jednak pamiętać, że w niektórych sytuacjach nawet pojedynczy, ale ciężki i charakterystyczny epizod, jak np. w zakażeniu pałeczką krztuśca, mimo że sporadyczny, to przecież jest następstwem poważnej choroby.

Drogi oddechowe dzieci dojrzewają morfologicznie i czynnościowo, a szkodliwe działanie czynników zewnętrznych, w tym zanieczyszczeń powietrza i zjawisk smogowych, może być u nich znacznie większe niż u dorosłych. Receptory kaszlu w drogach oddechowych i odruch kaszlowy są w mniejszym stopniu kontrolowane przez dojrzewający z czasem ośrodkowy układ nerwowy, dzieciom trudniej także powstrzymywać się od kaszlu w sytuacjach, gdy jest on nieakceptowalny przez środowisko społeczne. Z kolei niedojrzałość układu immunologicznego sprawia, że dzieci są bardziej podatne na wiele zakażeń, które objawiają się przedłużonym lub przewlekłym kaszlem. Szczególnie te poddawane kolektywizacji są narażone na duże ryzyko zakażeń wirusowych, których jednym z głównych objawów jest właśnie kaszel⁹.

Podział kaszlu

Kluczowe znaczenie ma określenie czasu trwania kaszlu. Kaszel ostry u dzieci najczęściej związany jest z infekcjami, występuje sezonowo, ustępuje zwykle w ciągu mniej więcej 3 tygodni. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami European Respiratory Society (ERS) i wytycznymi American College of Chest Physicians (CHEST) wśród dzieci do 14 roku życia grupę wymagającą szczególnej uwagi stanowią dzieci z kaszlem przewlekłym, czyli trwającym powyżej 4 tygodni. Takie kryterium zostało powszechnie zaakceptowane w ostatnich latach, a krótszy czas obserwacji niż w populacji dorosłych (8 tygodni) zmniejsza ryzyko opóźnionego rozpoznania poważnej choroby wymagającej swoistego leczenia. Ze względu na charakter kaszlu wyróżnia się kaszel suchy i produktywny i głównie temu drugiemu typowi kaszlu poświęcone jest niniejsze opracowanie^10,11.

Odpowiedź na pytanie, jak często występuje kaszel przewlekły u dzieci, nie jest prosta. W brytyjskim badaniu ankietowym przeprowadzonym z udziałem ponad 7500 dzieci starano się scharakteryzować grupę z kaszlem przewlekłym i nawracającym. Pytano, czy dziecko kaszle bardziej niż jego rówieśnicy, czy kaszle tylko podczas przeziębienia, czy również w okresie bez przeziębień, w nocy oraz czym kaszel jest wywoływany (wysiłkiem, śmiechem, płaczem, kontaktem z alergenami, ze zwierzętami, spożywaniem pokarmu lub napojów). Stwierdzono, że około 10% dzieci kaszle częściej niż inne dzieci, 70% kaszle zazwyczaj podczas przeziębienia, 25% w nocy, a częstość kaszlu wywoływanego wysiłkiem czy nasilanego obecnością alergenów zwiększała się z wiekiem¹.

Najczęstszą przyczyną przedłużającego się kaszlu u dzieci są zakażenia i ich konsekwencje. Czas ustąpienia kaszlu poinfekcyjnego jest różny. W badaniu australijskim obserwowano 839 dzieci w wieku poniżej 15 roku życia i oceniano je w interwale cotygodniowym przez kolejne 28 dni po wizycie na szpitalnym oddziale ratunkowym z powodu ostrej infekcji dróg oddechowych. U 1/3 dzieci kaszel ustąpił w ciągu tygodnia, ale u 20% utrzymywał się ponad miesiąc. W tej grupie u 13 pacjentów kaszel ustąpił samoistnie po okresie dłuższym niż 4 tygodnie, u 33 stwierdzono kaszel niespecyficzny, a u 113 ustalono rozpoznanie, przy czym najczęstszym było przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli (PBB – persistent bacterial bronchitis)¹². W dużym przeglądzie systematycznym amerykańskich autorów wykazano, że u 50% dzieci z infekcjami kaszel ustępuje po 10 dniach, a u 90% po 25 dniach, co oznacza, że u 10% kaszel poinfekcyjny trwa dłużej niż 4 tygodnie – spełnia zatem kryteria kaszlu przewlekłego¹³.

Patofizjologia przewlekającego się kaszlu to często przenikające się wzajemnie zjawiska, takie jak: sposób obrony ze strony dróg oddechowych przed aspiracją, przewlekłe podrażnienie i zapalenie toczące się w drogach oddechowych, nadprodukcja wydzieliny czy wreszcie szczególny rodzaj nieprawidłowości związanej z wadami anatomicznymi lub dysfunkcjami uwarunkowanymi genetycznie¹⁴.

Etiologia kaszlu przewlekłego

Do najczęstszych przyczyn przewlekłego kaszlu u dzieci należą^10,11:

• nieswoisty kaszel poinfekcyjny
• astma
• choroby górnych dróg oddechowych – tzw. zespół kaszlu górnych dróg oddechowych
• przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli
• mukowiscydoza
• pierwotna dyskineza rzęsek
• wrodzone błędy odporności
• rozstrzenie oskrzeli
• wady wrodzone dróg oddechowych
• ciało obce w drogach oddechowych
• nawracające aspiracje i refluks żołądkowo-przełykowy
• choroby śródmiąższowe
• dysplazja oskrzelowo-płucna
• gruźlica
• kaszel somatyczny
• tik kaszlowy.

Częstość i prawdopodobieństwo występowania wyżej wymienionych problemów są zróżnicowane w zależności od wieku dziecka. Dominującymi przyczynami przewlekłego kaszlu u dzieci najmłodszych i w wieku przedszkolnym są:

• nieswoisty kaszel poinfekcyjny
• przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli
• aspiracja ciała obcego
• wada układu oddechowego (głównie tracheobronchomalacja)
• refluks żołądkowo-przełykowy^4,15.