Postępowanie diagnostyczne

Szczegółowe badanie podmiotowe jest pierwszym i podstawowym etapem postępowania diagnostycznego^10,11,16. W wywiadzie należy uzyskać informacje dotyczące:

• początku wystąpienia kaszlu – kiedy, w jakich okolicznościach
• czasu trwania kaszlu
• charakteru kaszlu – produktywny, suchy, zmienny
• odkrztuszanej plwociny – jej charakteru, barwy, ilości
• objawów współistniejących, towarzyszących kaszlowi, takich jak np. dekstrokardia i objawy ze strony górnych dróg oddechowych sugerujące zespół dyskinetycznych rzęsek
• czynników wywołujących – występowanie kaszlu w trakcie spożywania lub po przyjęciu pokarmu, pozycja ciała, np. nasilenie w pozycji leżącej
• zmienności zależnej od pory roku (sezonowość) i dnia – objawy poranne, obecne, nasilające się lub brak w czasie snu
• okoliczności nasilania się objawów, ich związku z wysiłkiem fizycznym
• obecności czynników drażniących w środowisku zewnętrznym i domowym, zanieczyszczeń
• narażenia na szkodliwe działanie dymu tytoniowego, palenie marihuany, e-papierosów
• reakcji na dotychczas stosowane leki, np. bronchodylatacyjne, przeciwzapalne, antybiotyki, związku z przyjmowaniem leków np. z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny
• wywiadu rodzinnego, np. występowania mukowiscydozy, astmy, dyskinezy rzęsek, wrodzonych błędów odporności
• kontaktu z przewlekle kaszlącą osobą dorosłą, z chorym na gruźlicę.

Tabela 1. Objawy alarmowe chorób przewlekłych w diagnostyce kaszlu^10,16 (modyfikacja własna)

Kolejnym etapem postępowania jest badanie przedmiotowe, podczas którego należy:

• ocenić stan ogólny dziecka – obecność gorączki, duszności, tachykardii
• ocenić klatkę piersiową – obecność, charakter i natężenie zmian osłuchowych nad polami płucnymi
• zwłaszcza zwrócić uwagę na objawy chorób przewlekłych, które mogą być przyczyną kaszlu
• podjąć próbę zidentyfikowania pacjentów wymagających pilnych interwencji ze względu na obecność niebezpiecznych objawów (tzw. czerwonych flag), z których charakterystyczne wyłącznie dla dzieci są zaburzenia wzrastania (tab. 1).

Rycina 1. Zakres diagnostyki w poszukiwaniu przyczyn kaszlu u dzieci

W kolejnym etapie należy u wszystkich dzieci z kaszlem trwającym >4 tygodni wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej i badanie spirometryczne (u pacjentów współpracujących >5 roku życia). Zakres innych badań diagnostycznych zależy od występujących objawów podmiotowych i przedmiotowych, które wskazują na prawdopodobną swoistą przyczynę kaszlu (ryc. 1).

Tabela 2. Kaszel specyficzny o produktywnym charakterze – wybór badań w celu rozpoznania specyficznej jednostki chorobowej^10,16,17 (modyfikacja własna)

Przykłady wyboru badań w celu rozpoznania specyficznej jednostki chorobowej związanej z przewlekłym produktywnym kaszlem przedstawiono w tabeli 2^10,16,17.

Biorąc pod uwagę możliwość współistnienia kilku problemów, badania diagnostyczne mogą być wykonywane etapowo, optymalnie przy zaangażowaniu zespołu interdyscyplinarnego, do którego należą: laryngolog, pulmonolog, gastroenterolog, neurolog, fizjoterapeuta, a czasem psychiatra. Dzięki takiemu rozwiązaniu można uniknąć np. kilku znieczuleń ogólnych. Celowana diagnostyka pozwala potwierdzić wstępne rozpoznanie i rozpocząć adekwatne, zgodne ze standardami dla danej jednostki chorobowej leczenie. Włączanie terapii empirycznych specyficznych chorób na podstawie stwierdzenia jedynie kaszlu, przy braku innych objawów i bez wykonania badań diagnostycznych (np. zastosowanie inhibitora pompy protonowej) nie jest zalecane. Niestety przeprowadzenie celowanej, szerokiej diagnostyki w warunkach różnych systemów ochrony zdrowia, również w Polsce, nie jest łatwe, wymaga specjalistycznej bazy ambulatoryjnej i/lub szpitalnej w zależności od ciężkości objawów oraz wieku pacjenta, a jej dostępność (przedłużający się czas oczekiwania) może opóźnić ustalenie prawidłowego rozpoznania.

U dzieci z przewlekłym produktywnym kaszlem, u których nie ma niepokojących objawów (tzw. czerwonych flag) i żadnych specyficznych objawów wskaźnikowych, a zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i wynik badania czynnościowego układu oddechowego (jeśli wiek pozwala na jego wykonanie) są prawidłowe, rozpoznaje się kaszel niespecyficzny. W tej grupie najczęstszą przyczyną kaszlu wilgotnego są zakażenia bakteryjne, więc podjęcie decyzji o empirycznej antybiotykoterapii przez minimum 14 dni jest nie tylko uzasadnione, lecz także zalecane. Poprawa po tej terapii stanowi kryterium rozpoznania przewlekającego się bakteryjnego zapalenia oskrzeli. Na podstawie dużych australijskich badań prospektywnych obejmujących 346 dzieci z przewlekłym produktywnym kaszlem (średni wiek 4,5 roku) PBB stwierdzono u 41% pacjentów, a w badaniu tureckim z udziałem 563 dzieci (średni wiek 5,4 roku) PBB rozpoznano u 11,9%. Wiemy zatem, że jest to częsty problem.

W 2017 roku grupa ekspertów ERS opublikowała zalecenia dotyczące PBB¹⁸. Chorobę tę można rozpoznać na podstawie kryteriów klinicznych lub bakteriologicznych. W obu przypadkach warunkiem niezbędnym dla postawienia diagnozy PBB jest produktywny kaszel utrzymujący się ponad 4 tygodnie i jego ustąpienie po 2 tygodniach leczenia antybiotykiem, którym zazwyczaj jest amoksycylina z kwasem klawulanowym. Kryterium bakteriologicznym PBB jest obecność patogennych drobnoustrojów w plwocinie lub w popłuczynach oskrzelowo-płucnych (BAL – broncho-alveolar lavage) w mianie >10⁴ CFU/ml (CFU − colony-forming unit; jednostka tworząca kolonię), a kryterium klinicznym – brak objawów wskazujących na inne przyczyny kaszlu. Wprowadzono też określenie przedłużającego się PBB (PBB-extended) – oznacza ono PBB spełniające kryteria kliniczne lub mikrobiologiczne, które wymaga 4 tygodni antybiotykoterapii, aby objawy ustąpiły. Nawracające PBB możemy rozpoznać, jeśli rocznie występują ponad 3 epizody. W badaniu mikrobiologicznym u dzieci z PBB dominują: Haemophilus influenzae szczepy nietypujące się (38-81%), Streptococcus pneumoniae (16-39%), Moraxella catarrhalis (19-51%), Staphylococcus aureus (6-22%), etiologia mieszana (30-50%) – taki profil uzasadnia wybór amoksycyliny z kwasem klawulanowym jako leku pierwszego rzutu. Mogą być również stosowane inne leki zgodnie z lekowrażliwością lub w przypadku nadwrażliwości na amoksycylinę – cefalosporyny II lub III generacji, trimetoprim + sulfametoksazol, makrolid. Autorzy wytycznych podkreślają, że chociaż u dzieci z PBB nie są obecne inne, poza produktywnym kaszlem, charakterystyczne objawy, część rodziców zgłasza towarzyszącą obecność ciężkiego czy charczącego oddechu związanego z obecnością wydzieliny. Wśród sugerowanych czynników ryzyka PBB wymienia się:

• płeć – dominacja męskiej
• wiek – młodsze dzieci, średni wiek: między 10 miesiącem życia a 5 rokiem życia
• wiotkość drzewa oskrzelowego – tracheomalacja i bronchomalacja występują u dzieci z PBB częściej niż w populacji ogólnej
• upośledzone oczyszczanie śluzowo-rzęskowe, najczęściej po przebytej infekcji wirusowej
• zanieczyszczenie środowiska (pyły organiczne o średnicy aerodynamicznej cząstek ≤10 µm), narażenie na dym tytoniowy, ogrzewanie węglem lub drewnem
• przebywanie w placówkach edukacyjno-wychowawczych (współczynnik zagęszczenia, transmisja zakażeń)^18,19.

Na podstawie analizy patogenezy przewlekłego kaszlu stwierdzono, że PBB, przewlekła ropna choroba płuc (CSLD – chronic suppurative lung disease) i potwierdzone radiologicznie rozstrzenie oskrzeli prawdopodobnie reprezentują spektrum tego samego procesu, u podstaw którego leżą mechanizmy związane z obecnością neutrofilów i zapalenia w drogach oddechowych, zakażenie dróg oddechowych oraz upośledzenie klirensu śluzowo-rzęskowego. U niektórych (ale nie wszystkich) nieleczonych dzieci z PBB prawdopodobnie rozwinie się CSLD, a u części z nich ostatecznie pojawią rozstrzenie oskrzeli, początkowo odwracalne, a następnie nieodwracalne, jeśli proces będzie postępować. Nie należy zatem zwlekać z decyzją o włączeniu antybiotyku²⁰. W przypadku nawracających objawów lub braku efektu antybiotykoterapii przedłużonej do 4 tygodni należy zachować czujność, uzasadnione jest wówczas poszerzenie diagnostyki i poszukiwanie innych przyczyn przewlekłego wilgotnego kaszlu. Wśród nich najczęściej występującą jest kaszel spowodowany chorobami górnych dróg oddechowych, utrzymujący się po infekcjach, występujący w przebiegu nieżytu nosa, zapalenia nosa i zatok przynosowych, zapalenia/przerostu migdałka gardłowego. Zwykle występuje w okresie infekcyjnym (w naszej szerokości geograficznej jesienią, zimą i wczesną wiosną), mogą towarzyszyć mu objawy atopii, chrapanie w nocy, dziecko oddycha przez otwarte usta, osłuchowo słyszalne są zmiany udzielone ze strony górnych dróg oddechowych, a w badaniu gardła widoczna jest wydzielina ściekająca po jego tylnej ścianie^10,20-22.

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne u dzieci z kaszlem, także produktywnym, stanowi duże wyzwanie dla lekarza. Najskuteczniejszą opcją jest zawsze leczenie przyczynowe, którego spektrum jest szerokie i zróżnicowane w zależności od ustalonego rozpoznania. Niezależnie od przyczyny warto wdrożyć i omówić z opiekunami dziecka zalecenia natury ogólnej, takie jak: ograniczenie narażenia na szkodliwe działanie zanieczyszczeń, dymu tytoniowego, alergenów, unikanie przegrzewania pomieszczeń i ich wietrzenie przed snem. Interwencje farmakologiczne w kaszlu produktywnym mają na celu ułatwienie odkrztuszenia wydzieliny, której zaleganie wynika z zaburzeń klirensu śluzowo-rzęskowego i nadmiernego wydzielania mucyn. Nie wolno jednak zapominać o fizjologicznej tendencji do hipersekrecji u niemowląt i małych dzieci oraz o dużym ryzyku zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, zwłaszcza przy mniej efektywnym odruchu kaszlowym w tej grupie wiekowej. W przypadku nieefektywnego odkrztuszania znajdują zastosowanie substancje mukoaktywne. Wśród nich wyróżniamy leki o działaniu:

• sekretolitycznym – ułatwiają usunięcie wydzieliny ze względu na zwiększenie jej nawodnienia i objętości oraz zmniejszenie lepkości (np. sól hipertoniczna 3-7%)
• mukolitycznym – zmniejszają lepkość wydzieliny (np. acetylocysteina, karbocysteina, erdosteina)
• mukokinetycznym – pobudzają transport śluzowo-rzęskowy (np. bromheksyna, ambroksol)
• mukoregulującym – przywracają prawidłowy skład i ilość śluzu (glikokortykosteroidy, makrolidy, cholinolityki).