lek. Karolina Nowicka

Ospa wietrzna jest pierwotną manifestacją zakażenia wywołanego przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV – varicella zoster virus) należącego do rodziny Herpesviridae. Zachorowania na ospę wietrzną cechują się sezonowością, z zauważalnym wzrostem liczby przypadków późną zimą i wczesną wiosną. Znamienne dla VZV jest duże ryzyko transmisji poprzez kontakt wirusa ze śluzówkami górnych dróg oddechowych lub spojówkami osoby nieuodpornionej. Ludzie stanowią jedyny rezerwuar wirusa. Reaktywacja pozostającego w latencji zakażenia skutkuje zachorowaniem na półpasiec. Czas trwania ekspozycji na wirusa przekłada się na liczbę zmian skórnych, a w przypadku niektórych powikłań – na zwiększenie ryzyka ich wystąpienia (np. nadkażenia zmian skórnych). Dlatego tzw. zachorowanie z kontaktu domowego jest wskazaniem do włączenia acyklowiru do leczenia infekcji.

Epidemiologia pierwotnego zakażenia VZV

W Polsce ospa wietrzna jest chorobą występującą często. Według informacji udostępnionych przez Główny Inspektorat Sanitarny w 2023 roku zarejestrowano 190 715 zachorowań, a w 2022 roku ponad 171 700 przypadków¹. Zapadalność na ospę wietrzną w 2023 roku wynosiła 505,9 na 100 000, co stanowi wzrost w porównaniu z 2022 rokiem, w którym wyniosła 453,9 na 100 000 mieszkańców². Sezonowość zachorowań na ospę znajduje swoje odzwierciedlenie w danych epidemiologicznych – najwięcej przypadków odnotowano w dwóch pierwszych kwartałach (63 703 i 79 776), a najmniej między lipcem a wrześniem (21 648 przypadków)¹. W 2023 roku 0,57% ogólnej liczby zarejestrowanych chorych wymagało hospitalizacji (1084 przypadki). Prawdopodobnie nie są to wszystkie zachorowania. Realizację szczepień ochronnych przeciwko ospie wietrznej można prześledzić w corocznym raporcie „Szczepienia ochronne w Polsce” publikowanym przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy. W 2023 roku udokumentowano zaszczepienie 121 069 osób do 19 roku życia włącznie (w tym 118 163 dzieci do 11 roku życia), w tym 65 887 pacjentów zaszczepionych w ramach szczepień obowiązkowych osób narażonych³. Dla porównania w 2022 roku szczepienia zrealizowano u ponad 120 200 osób do 19 roku życia włącznie⁴, w 2021 roku u niemal 84 750 pacjentów⁵, a w przedpandemicznym 2019 roku u blisko 88 990 osób⁶.

Na podstawie badań epidemiologicznych prowadzonych w Niemczech zaobserwowano spadek zarówno zapadalności na ospę wietrzną, jak i hospitalizacji z jej powodu, co ma związek ze zwiększeniem wyszczepialności społeczeństwa^7,8. Co więcej, badania te ujawniły większy odsetek powikłań ospy w latach przed wprowadzeniem szczepień ochronnych⁷. W kanadyjskim badaniu retrospektywnym obejmującym lata 1997-2012 wykazano zwiększoną zapadalność na ospę wietrzną we wszystkich grupach wiekowych z wyjątkiem dzieci do 9 lat – w tej grupie wskaźnik ten uległ spadkowi, prawdopodobnie właśnie dzięki wprowadzeniu szczepień⁹. Zmienia się też wiek pierwotnego zachorowania na VZV. W poprzednich dekadach zachorowania na ospę wietrzną występowały głównie wśród dzieci w wieku 5-14 lat, obecnie obserwuje się powolne przesuwanie wieku zakażenia na okres młodzieńczy i częściej zdarzają się zachorowania u dorosłych. Przebiegają one ciężej niż zazwyczaj w populacji pediatrycznej, co wynika z większej reaktywności immunologicznej dojrzałego organizmu, i tym samym z większymi odczynami tkankowo-narządowymi.

Różne oblicza infekcji VZV

Do zakażenia VZV dochodzi drogą kropelkową, w wyniku bezpośredniego kontaktu z wirusem z wydzieliny z górnych dróg oddechowych lub spojówek. Cząstki (wiriony) VZV, obecne w pęcherzykach na skórze, są na tyle małe (około 200 nm średnicy), że tworzą aerozol^10,11. Możliwe jest także przezłożyskowe przenikanie wirusa, gdy na ospę wietrzną zachoruje kobieta w ciąży. Okres inkubacji VZV wynosi 10-21 dni, a okres zakaźności rozpoczyna się na 2 dni przed pojawieniem się wysypki do 6-7 dni po jej wystąpieniu, do czasu przyschnięcia. Najbardziej charakterystycznym objawem ospy wietrznej jest wysypka pęcherzykowa, która może być poprzedzona o dobę pojawieniem się objawów prodromalnych, takich jak: gorączka, utrata apetytu i złe samopoczucie.

Wykwity skórne w przebiegu ospy wietrznej charakteryzują się znaczną ewolucją: początkowo pojawiają się jako czerwone plamki, następnie zmieniają się w grudki, później w wypełnione płynem pęcherzyki, które w dalszej kolejności przysychają, pokrywając się strupkami. Strupki odpadają, pozostawiając małe, nietrwałe przebarwienia, bez blizny. Wysypka jest morfologicznie wielopostaciowa, gdyż równocześnie widzi się plamki, grudki, pęcherzyki, strupki i przebarwienia po wykwitach. Wykwity pojawiają się w kilku rzutach w ciągu 3 dni, a także – co charakterystyczne – na skórze owłosionej głowy oraz na błonach śluzowych jamy ustnej i narządów moczowo-płciowych. Zmianom towarzyszą świąd i powiększenie węzłów chłonnych. Zachorowania wśród nastolatków i dorosłych cechują się cięższym przebiegiem.

Po pierwotnym zakażeniu wirus pozostaje w stanie latencji w komórkach zwojowych korzeni grzbietowych i w zwojach nerwów czaszkowych. Jego reaktywacja skutkuje zachorowaniem na półpasiec.

Powikłany przebieg ospy wietrznej

Wystąpienie powikłań ospowych jest często dużym zaskoczeniem dla rodziców. W obiegowej opinii pokutuje przeświadczenie, że jest to łagodna choroba wieku dziecięcego. W większości przypadków ospa wietrzna ma łagodny przebieg, a powikłania występują u kilku procent chorych. Niektóre powikłania zwiększają ryzyko hospitalizacji pacjenta, natomiast inne mogą być związane ze wzrostem ryzyka śmiertelności. Do powikłań ospy wietrznej należą:

• wtórne zakażenia bakteryjne zmian skórnych wywoływane przez paciorkowce grupy A oraz gronkowce
• bakteryjne nadkażenia skóry i tkanki podskórnej
• zapalenie płuc
• sepsa
• ataksja móżdżkowa
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• udar
• małopłytkowość
• rzadziej: zapalenie kłębuszków nerkowych, zapalenie stawów czy wątroby.

Najczęstszymi z nich są bakteryjne zakażenia skóry.

Warto podkreślić, że powikłania ospy wietrznej możemy zacząć rozpatrywać na etapie nasilenia występowania zmian w konkretnych lokalizacjach. Zmiany chorobowe w przebiegu pierwotnego zakażenia VZV mogą pojawiać się zarówno na skórze, jak i na błonach śluzowych. Obfity wysiew wykwitów na śluzówkach jamy ustnej jest bolesny i powoduje niechęć do przyjmowania płynów czy pokarmów, co szczególnie wśród najmłodszych dzieci może prowadzić do odwodnienia. Zmiany śluzówkowe szybko się goją, natomiast u części dzieci ulegają one miejscowemu nadkażeniu florą jamy ustnej, co prowadzi do nasilenia dolegliwości bólowych i wydłużenia czasu gojenia się wykwitów. Oba scenariusze zwiększają ryzyko hospitalizacji w przebiegu choroby, a także ewentualnych zagrożeń wynikających z samego faktu hospitalizacji.

Zakażenia skóry

Najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej są wtórne bakteryjne zakażenia skóry. Ich obraz kliniczny jest zróżnicowany: od nacieku zapalnego czy powierzchownego nadkażenia wykwitów poprzez ropne zapalenie skóry i tkanki podskórnej do róży, płonicy przyrannej, a nawet obserwuje się ropnie, ropowicę skóry czy martwicze zapalenie powięzi.

Najczęściej występującym powikłaniem jest niepowikłane zapalenie skóry i tkanki łącznej o lekkim przebiegu, spowodowane zwykle przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus grupy A. Klasyczne wykwity ospowe zaczynają być otoczone czerwoną obwódką zapalną, a treść pęcherzyków robi się mętna lub ropna. W leczeniu I rzutu można zastosować penicylinę fenoksymetylową, cefadroksyl lub cefaklor¹², a w leczeniu II rzutu – klindamycynę. Zapalenia skóry i tkanki łącznej o cięższym przebiegu powinny być leczone cefazoliną, kloksacyliną lub w ramach leczenia II rzutu klindamycyną¹². Zapalenia powikłane lub umiejscowione na twarzy mają związek z nadkażeniem inną florą (Streptococcus grupy A, Streptococcus grupy B, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) i wymagają leczenia skojarzonego cefuroksymem lub amoksycyliną z kwasem klawulanowym w połączeniu z ceftriaksonem lub cefotaksymem¹². Ostro przebiegające powikłane zapalenia tkanki łącznej z umiejscowieniem na twarzy, z zajęciem naczyń limfatycznych oraz bakteriemią stanowią zagrożenie życia i wymagają hospitalizacji. Nadkażenie Streptococcus pyogenes należy podejrzewać w przypadku szybko szerzących się zmian z ostro odgraniczonym rumieniem; mogą pojawić się małe pęcherzyki na brzegu zmiany. W leczeniu można rozważyć zastosowanie penicyliny G w skojarzeniu z klindamycyną¹².

Zmiany ropne, szczególnie z głębokim naciekaniem, często wymagają interwencji chirurgicznej, podobnie jak ropnie czy martwicze zapalenie powięzi. Wtórne bakteryjne zakażenia skóry mogą prowadzić do ciężkich zakażeń inwazyjnych, takich jak: bakteryjne zapalenie płuc (może być powikłane ropniakiem opłucnej) lub sepsa. W razie wystąpienia bakteriemii istnieje ryzyko rozwoju ognisk zapalnych i sepsy.