W tym miejscu warto podkreślić wpływ nieodpowiednich standardów pielęgnacyjnych na wtórne zakażenia bakteryjne. Skóra z wykwitami ospowymi powinna podlegać codziennej higienie. Staramy się nie pocierać skóry dziecka, a raczej osuszać ją przez delikatne dociskanie czystego ręcznika. Poza codzienną kąpielą lub prysznicem, szczególnie w przypadku rozdrapanych wykwitów, warto rozważyć użycie miejscowego środka dezynfekującego skórę. Wykwity ospowe nie powinny być smarowane preparatami miejscowymi, skóra powinna być jedynie oczyszczana. Stosowanie miejscowo kremów, maści czy preparatów typu puder w płynie przykrywa pęcherzyki, przez co łatwiej przeoczyć pojawiającą się obwódkę zapalną lub mętnienie treści pęcherzyków. Ponadto preparaty do smarowania mogą ograniczać dostęp powietrza do skóry, a takie zamknięte środowisko może sprzyjać miejscowemu namnażaniu się bakterii w okolicy wykwitów. Zmiany skórne powikłane zakażeniem bakteryjnym mogą się goić z pozostawieniem blizn.

Powikłania płucne i gastroenterologiczne

Dość często obserwowanym ambulatoryjnie powikłaniem jest zapalenie płuc w przebiegu ospy wietrznej. Charakteryzuje się wzmożonym przebiegiem gorączkowania – nieustępowaniem gorączki po pierwszych dniach od zachorowania lub pojawieniem się gorączki ponownie po kilku dniach od jej ustąpienia, przedmiotowo stwierdza się charakterystyczne zmiany osłuchowe. Warto podkreślić, że zapalenie płuc wywołane przez VZV występuje u osób dorosłych (w tym ciężarnych) oraz bez względu na wiek u pacjentów z niedoborem odporności¹³. W populacji pediatrycznej zapalenie płuc najczęściej rozwija się jako wtórne zakażenie bakteryjne w przebiegu ospy wietrznej i wymaga leczenia zgodnego z obowiązującymi rekomendacjami postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Ciężki przebieg, brak odpowiedzi na prawidłowo włączoną terapię czy obniżenie saturacji stanowią wskazanie do leczenia pacjenta w warunkach szpitalnych.

W przebiegu ospy wietrznej opisywane są takie powikłania, jak zapalenie wątroby czy zespół Reye’a¹⁴. Zapalenie wątroby objawia się miernym zwiększeniem aktywności aminotransferaz, które jest przejściowe i zazwyczaj zostaje wykryte przypadkowo.

Obserwowany i opisywany przez wiele lat zespół Reye’a związany jest ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego u dzieci w przebiegu ospy wietrznej. Obecnie powikłanie to praktycznie nie występuje w związku ze zmianą postępowania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego u dzieci.

Powikłania neurologiczne

Powikłania neurologiczne stwierdzane są u małych dzieci rzadziej niż zakażenia bakteryjne i odwodnienie. Ryzyko ich wystąpienia zwiększa się jednak wraz z wiekiem, stanowiąc u młodzieży i dorosłych najczęstszy rodzaj powikłań. Niemieccy badacze wymieniają powikłania neurologiczne jako główną przyczynę hospitalizacji z powodu ospy wietrznej także u dzieci, tuż przed wtórnymi bakteryjnymi zakażeniami skóry¹⁵. Zapalenie móżdżku występuje z częstością średnio 1/4000, a zapalenie mózgu 1/11 000-1/50 000 zachorowań na ospę wietrzną.

U 1 na 4000 chorych mogą wystąpić powikłania związane z infekcją ośrodkowego układu nerwowego (OUN), w tym objawy zapalenia mózgu¹⁶. Typowo objawy neurologiczne występują pod koniec pierwszego tygodnia od pojawienia się wysypki.

Do najczęstszych powikłań neurologicznych należą ostra ataksja móżdżkowa i ostre zapalenie móżdżku¹⁴.

Ostra ataksja móżdżkowa rozwija się zwykle u dzieci <5 roku życia¹⁴. Objawy pojawiają się w ciągu kilku-kilkunastu dni po infekcji. Pierwszym z nich jest zwykle niechęć dziecka do chodzenia oraz zaburzenia równowagi. Charakterystyczny jest chód na szerokiej podstawie. Niezborność wszystkich kończyn i tułowia narasta w ciągu kolejnych godzin. Dziecko może mieć trudności z siedzeniem i utrzymaniem pozycji pionowej. Mowa staje się spowolniała, niewyraźna, skandowana. Mogą pojawić się oczopląs oraz drżenie zamiarowe. Charakterystyczne jest nasilanie się objawów zaburzeń koordynacji ruchowej po zamknięciu oczu. Warto podkreślić, że w przebiegu ostrej ataksji móżdżkowej objawom nie towarzyszy gorączka ani nie stwierdza się objawów oponowych. Leczenie powinno odbywać się w warunkach szpitalnych, zazwyczaj stosuje się steroidoterapię. Rokowanie jest dobre, a objawy mają tendencję do samoistnego ustępowania w ciągu kilku tygodni. U niewielkiej grupy dzieci pozostają objawy resztkowe.

Ostre zapalenie móżdżku objawia się w trakcie ostrej infekcji. Ospa wietrzna jest najczęstszą infekcyjną przyczyną tego schorzenia¹³. Objawy zespołu móżdżkowego są wspólne z ostrą ataksją móżdżkową, natomiast symptomami różnicującymi jest obecność gorączki i objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Ospowe zapalenie móżdżku wymaga podania acyklowiru. Leczenie jest objawowe, często stosuje się leki przeciwobrzękowe i steroidy. Rokowanie jest ostrożniejsze niż w przypadku ataksji.

Rzadziej występujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu może stanowić zagrożenie życia oraz dawać odległe następstwa, takie jak zaburzenia zachowania czy padaczka. Rozlane zapalenie mózgu związane jest z ciężkim przebiegiem, śmiertelność wynosi około 10%, a trwałe uszkodzenia neurologiczne dotyczą 15-20% pacjentów. Warto podkreślić, że objawy zapalenia mózgu mogą wystąpić u dzieci z prawidłowym układem odporności¹³.

Najrzadziej występującym powikłaniem neurologicznym ospy wietrznej jest niedokrwienny udar mózgu. Jego początek jest zwykle ostry i przebiega z bólem głowy, czasem wymiotami, zaburzeniami świadomości i drgawkami. Szybko pojawiają się objawy ogniskowe pod postacią niedowładów połowiczych i niedowładów nerwów czaszkowych oraz zaburzenia mowy (w przypadku udaru w półkuli dominującej). Objawy kliniczne zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu i jego rozległości, a także od wydolności krążenia obocznego i ogólnego. Warto podkreślić, że ryzyko udaru jest zwiększone w okresie do 6 miesięcy po przechorowaniu ospy wietrznej (najczęściej dotyczy dzieci) lub półpaśca (częściej u dorosłych)^17,18.

Powikłania hematologiczne

Ospa może powodować także powikłania hematologiczne, takie jak ostra małopłytkowość czy neutropenia. Małopłytkowość jest zwykle łagodna, czasem przebiega z wystąpieniem wybroczyn. Do rzadko obserwowanych objawów należą: wylewy do skóry, pęcherzyki o charakterze krwotocznym czy krwawienie z przewodu pokarmowego. Warto podkreślić, że objawy kliniczne małopłytkowości pojawiają się zwykle przy liczbie płytek <50 × 10⁹/l, a w momencie wystąpienia objawów krwotocznych najczęściej <30 × 10⁹/l¹⁹. W małopłytkowości poinfekcyjnej zwykle nie stwierdza się powiększenia węzłów chłonnych czy narządów wewnętrznych – te objawy sugerują inną etiologię obniżonej liczby płytek krwi. W przypadku wykonania morfologii krwi obwodowej obniżenie liczby płytek powinno być zmianą izolowaną, odchylenia dotyczące jednocześnie pozostałych linii komórkowych są wskazaniem do zrewidowania rozpoznania. U zdecydowanej większości pacjentów przebieg jest łagodny, a do normalizacji liczby płytek krwi dochodzi zwykle w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.

Neutropenia poinfekcyjna jest najczęstszym rodzajem nabytego obniżenia granulocytów obojętnochłonnych. Podstawy do jej rozpoznania będą różniły się w zależności od wieku pacjenta. W morfologii krwi obwodowej ocenia się m.in. bezwzględną liczbę granulocytów obojętnochłonnych (ANC – absolute neutrophil count), która się zmienia wraz z wiekiem dziecka, a zwłaszcza w pierwszych dniach życia (>4-6 dnia życia odsetek limfocytów jest większy niż neutrofilów [tzw. pierwsze skrzyżowanie]). Prawidłowa liczba neutrofilów do końca pierwszego roku życia wynosi 1000/µl (1,0 × 10⁹/l). O łagodnej neutropenii u dziecka powyżej pierwszego roku życia mówimy, gdy ANC wynosi 1000-1500/µl (1,0-1,5 × 10⁹/l), o umiarkowanej przy wartościach 500-1000/µl (0,5-1,0 × 10⁹/l), a o ciężkiej neutropenii, gdy ANC wynosi <500/µl (0,5 × 10⁹/l)²⁰. Neutropenia często występuje w ciągu pierwszych kilku dni zakażenia wirusowego i może utrzymywać się do kilku tygodni²⁰.

Powikłania kardiologiczne

Do powikłań kardiologicznych ospy wietrznej należy zapalenie mięśnia sercowego. W odpowiedzi na czynnik infekcyjny w mięśniu sercowym uruchamia się stan zapalny, dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego w wyniku uruchomienia procesów autoimmunologicznych, a następnie do pozapalnego remodelingu mięśnia sercowego. W większości przypadków zapalenia mięśnia sercowego uszkodzenie ma charakter ograniczony i ustępuje całkowicie w ciągu kilku miesięcy¹⁹. W pozostałych przypadkach funkcja serca może pozostać upośledzona i prowadzić do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej.

U noworodków i niemowląt objawy są niespecyficzne, obserwuje się: nadmierną drażliwość, niepokój lub apatię, niechęć do jedzenia, tachypnoe, potliwość lub ochłodzenie dystalnych części ciała. U starszych dzieci występują osłabienie, obniżona tolerancja wysiłku, złe samopoczucie, mogą pojawić się bóle zamostkowe lub kołatanie serca.

W badaniu przedmiotowym uwagę mogą zwracać: tachykardia, rytm cwałowy, ściszenie tonów serca, pojawienie się szmeru skurczowego lub dodatkowe tony serca. W przypadku towarzyszącego wysięku do worka osierdziowego dodatkowo może być słyszalny szmer tarcia osierdziowego¹⁹. Wstępna diagnostyka powinna polegać na wykonaniu elektrokardiografii (EKG) i badania echokardiograficznego. Do możliwych objawów widocznych w EKG należą: zmiany odcinka ST (uniesienie, obniżenie), odwrócenie załamka T, niski woltaż zespołu QRS, komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu. W badaniach laboratoryjnych powinno się uwzględnić: morfologię, odczyn Biernackiego (OB), białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein), prokalcytoninę, troponiny I i T, dehydrogenazę mleczanową (LDH – lactate dehydrogenase), kinazę kreatynową (CK – creatine kinase) i frakcję sercową kinazy kreatynowej (CK-MB – creatine kinase myocardial band)¹⁹. Pacjent powinien zostać skierowany do szpitala.