Badania czynnościowe

U dzieci powyżej 6 roku życia można poszerzyć diagnostykę o badania czynnościowe:

• spirometrię
• pomiary szczytowego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow)
• oznaczenie stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu (FeNO – fraction of exhaled nitric oxide).

U dzieci w wieku 6-11 lat parametry wskazujące na astmę oskrzelową to:

• wzrost nasilonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV₁ – forced expiratory volume in 1 second) o co najmniej 12% po podaniu SABA (400 µg salbutamolu)
• zmienność dobowa szczytowego przepływu wydechowego (PEF) powyżej 12% lub dodatnia próba skurczowa z metacholiną.

U dzieci powyżej 11 roku życia przyjmujemy, że na astmę oskrzelową wskazują:

• wzrost FEV₁ o co najmniej 12% w próbie rozkurczowej
• zmienność dobowa PEF powyżej 10% i/lub 20% po próbie rozkurczowej.

Tlenek azotu powstaje w wyniku działania syntaz NO, w tym indukowalnej syntazy NO, której aktywność zależy od wpływu prozapalnych cytokin. U chorych na astmę i alergie nieleczonych wziewnymi GKS wykazano istotnie większe stężenia FeNO niż u osób bez atopii⁷. Ma to prawdopodobnie większe znaczenie u chorych na astmę o ciężkim przebiegu. Wykonywanie pomiarów NO może być przydatne w monitorowaniu aktywności zapalenia i modyfikacji leczenia.

Leczenie

Po przeprowadzeniu diagnostyki, wykluczeniu innych chorób i ustaleniu rozpoznania astmy oskrzelowej można rozpocząć leczenie. Początkowo włącza się leki doraźne, dalsze modyfikacje zależą od nasilenia dolegliwości, a następnie ustala się leczenie przewlekłe. W 2024 roku pojawił się najnowszy algorytm rozpoznawania i leczenia astmy oskrzelowej – STAN4T^3,8. Różnica między aktualnym algorytmem STAN4T a algorytmem STAN3T z 2023 polega na pojawieniu się kryteriów podejrzenia i rozpoznania astmy oskrzelowej u dzieci poniżej 6 roku życia (ryc. 1-3).

Rycina 1. Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny w astmie u dzieci poniżej 6 roku życia – rekomendacje STAN4T

Rycina 2. Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny w astmie u dzieci w wieku 6-11 lat – rekomendacje STAN4T

Rycina 3. Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny w astmie u dzieci powyżej 11 roku życia – rekomendacje STAN4T

W rekomendacjach STAN4T leczenie przewlekłe u dzieci poniżej 6 roku życia rozpoczynamy od małej dawki wziewnego GKS i doraźnie stosowanego SABA. Zaleca się podawanie leków poprzez inhalator ciśnieniowy z komorą inhalacyjną lub w inhalacjach. Małe dawki wziewnego GKS wynoszą do 500 µg/24 h, z kolei przez komorę inhalacyjną – 50 µg/24 h.

U dzieci w wieku 6-11 lat włączamy leczenie w zależności od nasilenia dolegliwości:

• Jeżeli objawy występują rzadziej niż 2 razy w tygodniu, włączamy doraźnie w niskiej dawce wziewny GKS (budezonid 100-200 µg/24 h, propionian flutykazonu 50-100 µg/24 h) i β₂-mimetyk.
• Jeżeli objawy pojawiają się 2-5 razy w tygodniu, zalecamy codzienne podawanie powyższych leków.
• Przy objawach codziennych możemy zwiększyć dawkę wziewnego GKS do średniej lub utrzymać niską dawkę i dołączyć długo działający β₂-mimetyk (LABA – long-acting β₂-agonist).

U dzieci powyżej 11 roku życia początkowo zalecamy doraźnie stosowany wziewny GKS w niskiej dawce (budezonid 200-400 µg/24 h, propionian flutykazonu 100-250 µg/24 h).

W każdej grupie wiekowej zalecamy leczenie początkowo przez 3 miesiące. Następnie oceniamy objawy i spirometrię u starszych dzieci. Jeżeli objawy ustąpiły lub mają niewielkie nasilenie, nie występują zaostrzenia, dziecko nie wymaga leków doraźnych, można spróbować zmniejszyć dawkę wziewnego GKS np. o połowę, a w późniejszym czasie podjąć próbę odstawienia innych środków, np. leku przeciwleukotrienowego. W razie pogorszenia stanu pacjenta należy wrócić do poprzedniego skutecznego leczenia. W trakcie redukcji dawek leków należy wziąć pod uwagę narażenie pacjenta na infekcje, alergeny i substancje drażniące drogi oddechowe.