Publikacja badaczy niemieckich z 2009 roku dotyczyła oceny 2210 osób w wieku 14-24 lat z okręgu monachijskiego. Wśród 488 osób, u których obecnie lub w przeszłości stwierdzano epizod depresyjny, u 41,4 proc. wykazano cechy subthreshold bipolarity. W porównaniu z osobami bez cech dwubiegunowości podprogowej osoby te miały większe obciążenie rodzinne stanami maniakalnymi, częściej nadużywały alkoholu i nikotyny oraz częściej współwystępował u nich zespół lęku napadowego.[13]

W roku 2011 Angst i wsp.[14] przedstawili rezultaty badania BRIDGE wykonanego w grupie 5635 pacjentów z epizodem depresyjnym. W grupie tej 903 pacjentów (16 proc.) spełniało kryteria DSM-IV dla choroby afektywnej dwubiegunowej, natomiast dodatkowo u 31 proc. pacjentów wykazano pewne cechy dwubiegunowości (bipolar specifier criteria). Ta druga grupa charakteryzowała się większym obciążeniem rodzinnym stanami maniakalnymi i hipomaniakalnymi, większą liczbą przebytych epizodów chorobowych i częstszym nadużywaniem substancji psychoaktywnych.

Korespondują z tym wyniki polskiego badania TRES-DEP, które miało na celu ocenę użyteczności kwestionariusza MDQ i skali HCL-32 dla rozpoznania dwubiegunowości u pacjentów z pierwszym lub nawracającym epizodem depresyjnym oraz ocenę znaczenia dwubiegunowości u takich pacjentów w kontekście gorszego efektu terapeutycznego leków przeciwdepresyjnych. W badaniu uczestniczyło 150 ośrodków psychiatrycznych ze wszystkich regionów Polski, a końcowa analiza obejmowała 1051 pacjentów (299 mężczyzn, 752 kobiety). W badanej grupie kryteria dwubiegunowości według HCL-32 spełniło 37,5 proc., a według MDQ spełniło 20 proc. badanych. Osoby, które uzyskały pozytywne wyniki w skalach HCL-32 i MDQ charakteryzowały się większym obciążeniem zaburzeniami psychicznymi (depresja, choroba afektywna dwubiegunowa, alkoholizm, samobójstwa) oraz cięższym przebiegiem choroby (wcześniejszy początek choroby, większa liczba epizodów depresyjnych, większa liczba hospitalizacji i większa liczba prób samobójczych). Istotnie większe nasilenie cech dwubiegunowości mierzone skalami HCL-32 i MDQ występowało w grupie pacjentów z depresją, w której działanie leków przeciwdepresyjnych było mniej korzystne.[15]

Rezultaty badań przy zastosowaniu nowych kryteriów diagnostycznych (krótkotrwała hipomania, MDQ i HCL-32) wskazują, że znaczna grupa pacjentów niespełniających kryteriów ChAD typu I i II może być zaliczona do zaburzenia typu spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej określanego ostatnio jako dwubiegunowość podprogowa (subthreshold bipolarity). Dotyczy to znacznego odsetka osób, u których rozpoznaje się pierwszy lub kolejny epizod depresyjny. Osoby z depresją, u których stwierdza się cechy dwubiegunowości, wykazują w porównaniu z pozostałymi większe obciążenie rodzinne zaburzeniami psychicznymi, cięższy przebieg choroby i gorsze wyniki terapii lekami przeciwdepresyjnymi.

Jedną z najbardziej istotnych konsekwencji subthreshold bipolarity jest gorsza reakcja terapeutyczna na stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Autor niniejszego artykułu dokonał analizy badań wykonanych w ostatnich latach dotyczących reakcji na leki przeciwdepresyjne w zależności od cech dwubiegunowości, jak również potencjalizacji działania leków przeciwdepresyjnych przez leki normotymiczne (mood stabilizers) stosowane w ChAD.[16] Analiza wykazała istotny związek między słabszą skutecznością leków przeciwdepresyjnych a występowaniem cech dwubiegunowości u pacjentów, u których rozpoznawano depresję. W kontekście uprzedniej propozycji podziału leków normotymicznych, w zależności od chronologii ich wprowadzenia, na leki normotymiczne I i II generacji[17] okazało się, że skuteczność w zakresie potencjalizacji leków przeciwdepresyjnych w depresji lekoopornej wykazują nie tylko leki normotymiczne I generacji (głównie sole litu), ale również leki normotymiczne II generacji, takie jak lamotrygina oraz atypowe leki przeciwpsychotyczne (głównie kwetiapina, olanzapina czy arypiprazol). Niektóre z tych ostatnich zyskały już oficjalne rekomendacje do takiego stosowania.

Leczenie depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej

W kontekście poprzedniego rozdziału, stosowanie leków przeciwdepresyjnych w ChAD pozostaje sprawą niejednoznaczną, choć w praktyce w chorobie tej używa się ich na bardzo szeroką skalę. Do najbardziej kontrowersyjnych zagadnień należy długotrwałe stosowanie leków przeciwdepresyjnych w ChAD, skuteczność kombinacji z lekami normotymicznymi oraz ryzyko wystąpienia zmiany fazy na (hipo)maniakalną.

W roku 2013 opublikowano raport w sprawie stosowania leków przeciwdepresyjnych w ChAD opracowany przez zespół powołany przez International Society of Bipolar Disorders, którym kierował prof. Eduard Vieta z Barcelony.[18] W skład panelu 67 ekspertów wchodził również autor niniejszego artykułu. Na podstawie analizy dotychczasowego piśmiennictwa i uzyskiwania konsensusu metodą Delphi przyjęto 12 stwierdzeń dotyczących stosowania leków przeciwdepresyjnych w ChAD.

1. W leczeniu ostrego epizodu depresji w przebiegu ChAD I i II leki przeciwdepresyjne jako dodatek do leków normotymicznych można stosować, jeżeli uprzednio były skuteczne.

2. W leczeniu ostrego epizodu depresji w przebiegu ChAD I i II leków przeciwdepresyjnych jako dodatku do leków normotymicznych nie należy stosować, jeżeli występują dwa lub więcej objawy (hipo)manii, objawy agitacji lub przebieg rapid cycling.

3. Leczenie podtrzymujące za pomocą leków przeciwdepresyjnych dodanych do leków normotymicznych można rozważyć, jeżeli nastąpił nawrót depresji po odstawieniu leków przeciwdepresyjnych.

4. Monoterapii lekami przeciwdepresyjnymi nie należy stosować w ChAD typu I.

5. Monoterapii lekami przeciwdepresyjnymi nie należy stosować w depresji w przebiegu ChAD typu I i II, jeżeli występują dwa lub więcej objawy (hipo)manii.

6. U pacjentów z ChAD, u których rozpoczęto stosowanie leków przeciwdepresyjnych, należy monitorować możliwość wystąpienia objawów (hipo)manii: w takim przypadku leki te należy odstawić.

7. Leków przeciwdepresyjnych nie należy stosować, jeżeli w trakcie uprzedniego leczenia przeciwdepresyjnego występowały objawy manii, hipomanii lub epizodów mieszanych.

8. Leków przeciwdepresyjnych nie należy stosować u pacjentów z ChAD ze znaczną zmiennością nastroju (dużą liczbą epizodów lub rapid cycling).

9. Leków przeciwdepresyjnych nie należy stosować w przebiegu epizodów mieszanych maniakalnych lub depresyjnych.

10. Leków przeciwdepresyjnych nie należy stosować u pacjentów, u których przeważają epizody mieszane.

11. Stosowane leki przeciwdepresyjne należy odstawić w przypadku aktualnego wystąpienia epizodu mieszanego.

12. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych typu selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny i noradrenaliny (np. wenlafaksyna) lub trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych jako dodatek do leków normotymicznych należy rozważyć tylko, gdy inne leki przeciwdepresyjne nie były skuteczne i należy wtedy monitorować możliwość wystąpienia zmiany fazy lub innych objawów destabilizacji nastroju.