Teoria i praktyka
Postępowanie terapeutyczne w zaburzeniach maniakalnych
Prof. nadzw. dr hab. med. Łukasz Święcicki1, lek. med. Piotr Krawczyk2
W artykule omówiono zalecane współcześnie metody leczenia uzupełnione praktycznymi radami dotyczącymi sposobów implementowania tych metod
Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) należy do grupy złożonych schorzeń psychicznych, a jej występowanie w ciągu życia szacuje się na 1-2,4 proc., w zależności od typu.[1] Jednocześnie jest ona istotną przyczyną gorszego funkcjonowania społecznego osoby chorej i tym samym obniżenia jakości życia.
W opracowaniach dotyczących ChAD poświęca się zwykle dużo miejsca terapii depresji. Ma to swoje uzasadnienie, ponieważ zaburzenia depresyjne często dominują w obrazie choroby – depresje trwają na ogół znacznie dłużej niż manie, często również są oporne na leczenie. Z drugiej jednak strony dla osób z otoczenia pacjenta, zwłaszcza dla członków rodziny, szczególnie W opracowaniach dotyczących ChAD poświęca się zwykle dużo miejsca terapii depresji. Ma to swoje uzasadnienie, ponieważ zaburzenia depresyjne często dominują w obrazie choroby – depresje trwają na ogół znacznie dłużej niż manie, często również są oporne na leczenie. Z drugiej jednak strony dla osób z otoczenia pacjenta, zwłaszcza dla członków rodziny, szczególnie dotkliwe są zespoły maniakalne. Co gorsza, większość pacjentów w stanie manii nie chce się leczyć lub ich zgoda jest jedynie pozorna, co stanowi przyczynę wielu dodatkowych problemów.
Zakres metod leczenia manii, szczególnie farmakoterapia, uległ w ostatnich latach poszerzeniu. Pozwala to na lepsze dopasowanie terapii do obrazu klinicznego i preferencji pacjenta, ale może też być przyczyną trudności w wyborze właściwego leku. Poszerzenie palety dostępnych metod zmusiło międzynarodowe towarzystwa naukowe do wprowadzenia ścisłych zasad postępowania, które pozwolą podejmować właściwe, z punktu widzenia Evidence Based Medicine, decyzje i uniknąć niejednoznacznego czy wręcz chaotycznego postępowania w praktyce klinicznej.
Spośród wytycznych zaktualizowanych i opublikowanych po 2005 roku największy wkład wnoszą dokumenty wydane przez National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE),[2] Clinical Practice Recommendations for Bipolar Disorders,[3] British Association for Psychopharmacology (BAP),[4] International Society for Bipolar Disorders (ISBD), Canadian Network for Mood and AnxietyTreatments (CANMAT)[5] oraz World Federation of Societes of Biological Psychiatry (WFSBP).[6,7]
Zalecenia dotyczące farmakoterapii
Wnioski dotyczące leczenia epizodów maniakalnych i hipomaniakalnych zawarte we wspomnianych dokumentach często różnią się od siebie, głównie ze względu na moc dostępnych dowodów naukowych. Mimo to we wszystkich przytoczonych zbiorach wytycznych stanowisko ekspertów dotyczące pierwszej linii leczenia epizodu manii jest jednolite: terapia musi być prowadzona za pomocą leków spełniających w badaniach klinicznych kryteria najwyższej skuteczności. Do takich należą sole litu, walproiniany oraz atypowe leki przeciwpsychotyczne, stosowane w monoterapii lub kombinacjach, jeśli mamy do czynienia z ciężkim epizodem chorobowym.
Monoterapia
Na podstawie wyników badań przeprowadzonych przez Bowdena i wsp.[8,9] oraz metaanalizy opracowanej przez Smitha i wsp.[10] wszystkie wymienione dokumenty podkreślają istotną rolę soli litu jako leku stosowanego z wyboru u pacjentów w manii. Wytyczne opracowane przez WFSBP szczególnie zalecają stosowanie soli litu w przypadkach manii euforycznej. Lit jest mniej przydatny w epizodach maniakalnych z objawami depresyjnymi i drażliwością. W tym samym dokumencie zaznacza się jednocześnie, że ze względu na działanie sedatywne, powolny początek działania oraz niski indeks terapeutyczny lek ten nie może uzyskać najwyższej klasy rekomendacji, gdy stosuje się go do opanowywania ostrych objawów chorobowych. Znacznie wyższą ocenę otrzymują sole litu stosowane w leczeniu profilaktycznym. Podobnie w wytycznych opracowanych przez NICE oraz BAP sole litu w monoterapii zalecane są w przypadku mniej nasilonych epizodów choroby i gdy lekarz może spodziewać się pełnego stosowania się pacjenta do wydanych przez siebie zaleceń, co w przypadku manii może oznaczać „nigdy”.
Monoterapia przy użyciu kwasu walproinowego oraz jego soli zajmuje równie ważne miejsce we wszystkich wspomnianych wytycznych. Opierając się na pozytywnych wynikach licznych badań z randomizacją i kontrolą w postaci placebo, soli litu, haloperydolu lub olanzapiny,[8,9,11-14] eksperci zespołu WFSBP zalecają stosowanie dwuwalproinianów zarówno w epizodach manii euforycznej (niezależnie od współistnienia objawów psychotycznych), jak i manii z dysforią lub cechami depresji. Jednocześnie stosowanie walproinianów w ciąży niesie za sobą ryzyko wystąpienia wad płodu, a w wieku rozrodczym – zespołu policystycznych jajników. Jest to przyczyna, dla której wprowadzanie walproinianów u kobiet w wieku rozrodczym powinno wiązać się z ostrożnością i uwzględnianiem planów rozrodczych pacjentek.
Atypowe leki przeciwpsychotyczne stanowią, obok leków normotymicznych, pierwszą linię leczenia epizodu maniakalnego. Dodatkowo, poza docelowym działaniem (przeciwpsychotycznym), leki te mają właściwości sedujące, co wydaje się być korzystną cechą wobec trudności w opanowaniu pobudzenia u pacjentów z manią. Do atypowych neuroleptyków zajmujących ważne miejsce w wytycznych postępowania w manii należą: arypiprazol, olanzapina, kwetiapina, rysperydon, a także zyprazydon i azenapina.
Arypiprazol w wytycznych WFSBP jest wskazywany jako lek pierwszego rzutu w każdym rodzaju manii, włącznie z epizodami mieszanymi i manią psychotyczną. Wyniki badań porównawczych dowodzą przewagi arypiprazolu nad placebo,[15,16] a w zestawieniu z litem lub haloperydolem lek ten wykazywał podobną skuteczność.[17,18]
Olanzapina, podobnie jak arypiprazol, w omawianych wytycznych zajmuje ważne miejsce w pierwszej linii monoterapii leczenia epizodów maniakalnych: manii euforycznych, dysforycznych, psychotycznych i stanów mieszanych. Skuteczność olanzapiny została udowodniona zarówno w metaanalizach,[10] jak i w badaniach porównawczych z placebo,[19,20] walproinianami,[14,21] litem,[22] rysperydonem[23] i haloperydolem.[24] Olanzapina, mimo niewątpliwej skuteczności, traci po uwzględnieniu jej niekorzystnych metabolicznie działań niepożądanych.
Kwetiapina jest kolejnym neuroleptykiem atypowym zalecanym w leczeniu manii we wszystkich omawianych wytycznych. Na podstawie licznych badań klinicznych porównujących skuteczność kwetiapiny z placebo,[25] litem[9] czy haloperydolem,[26] grupy ekspertów podkreślają przydatność kwetiapiny w opanowywaniu stanów mieszanych i epizodów choroby dwubiegunowej z szybką zmianą faz (ang. rapid cycling). Skuteczne w terapii manii dawki kwetiapiny wynoszą między 400 a 800 mg na dobę.
W przypadku ciężkich lub psychotycznych manii wytyczne WFSBP zalecają stosowanie rysperydonu. Jego skuteczność w takich przypadkach została udowodniona w kilku metaanalizach,[10,27,28] badaniach kontrolowanych z placebo,[29,30] a także w badaniach porównawczych z litem [31] i haloperydolem.[32]
Zyprazydon także został uwzględniony w wielu aktualnych wytycznych jako lek możliwy do zastosowania w monoterapii epizodu maniakalnego. Wytyczne WFSBP sugerują jego wysoką skuteczność w stanach mieszanych i manii psychotycznej. Jednocześnie w badaniu porównującym skuteczność zyprazydonu i haloperydolu ten pierwszy nie zyskuje przewagi.[33]
Azenapina została uwzględniona jedynie w wytycznych WFSBP oraz CANMAT/ISBD. Przyczyną tego jest krótki czas, jaki upłynął od jej wprowadzenia na rynek. Tym samym liczba dostępnych badań, w których uwzględniona jest azenapina, i doświadczenia kliniczne jej stosowania, są wciąż niewielkie.
Terapia kilkoma lekami (politerapia)
Opierając się na przeprowadzonych dotychczas metaanalizach,[9,10] można stwierdzić, że większość aktualnych wskazówek podkreśla skuteczność połączeń lekowych soli litu lub walproinianów z atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Wytyczne NICE sugerują augmentację nieskutecznej terapii lekiem przeciwpsychotycznym za pomocą walproinianu lub litu. Dokument stworzony przez BAP, ale także wspomniane wytyczne NICE, uwzględniają sytuację, w której pacjent już przyjmuje leki normotymiczne – jeśli są to walproiniany lub sole litu, należy rozważyć dołączenie atypowego leku przeciwpsychotycznego. Jeśli dotychczasowym normotymikiem była karbamazepina, wytyczne nie zalecają dołączania innych leków, a jedynie zmianę leku na walproinian lub lit i ewentualne późniejsze dołączenie atypowego leku przeciwpsychotycznego.
W przypadku silnego pobudzenia większość dostępnych wytycznych (CANMAT/ISBD, NICE oraz BAP) zaleca stosowanie domięśniowych iniekcji z olanzapiny lub arypiprazolu.[34]