3) dodanie leku przeciwdepresyjnego,

4) dodanie leku stabilizującego nastrój/przeciwdrgawkowego,

5) dodanie leku o działaniu glutaminergicznym (d-cykloseryna, glicyna),

6) inne leki.

Tabela 4. Strategie leczenia TRS

Jeśli mimo to nie uzyskuje się poprawy, należy rozważyć zmianę leku przeciwpsychotycznego. W tabeli 4 zebrano większość opublikowanych wyników badań oceniających poszczególne strategie augmentacji klozapiny, jak również skuteczność innych LPP w leczeniu TRS. Należy zwrócić uwagę na fakt, że badania te mają liczne ograniczenia metodologiczne (w większości są prowadzone na małych grupach, z zastosowaniem różnych definicji TRS), zaś uzyskane wyniki pozytywne wskazują na niewielką skuteczność interwencji. W metaanalizie Cochrane Library stwierdzono, że nie ma dowodów wskazujących na przewagę jakiejś kombinacji leków.[14]

Należy podkreślić, że strategia stosowania LPP w dawkach przekraczających zarejestrowane dawki maksymalne nie znajduje potwierdzenia w wynikach dostępnych badań, ponadto stwarza szereg problemów natury medycznej (objawy pozapiramidowe, zaburzenia metaboliczne, kardiologiczne), prawnej (konieczność uzyskania zgody pacjenta) oraz refundacyjnej i nie powinna stanowić standardowego postępowania.

Psychoterapia

Potwierdzona została jej skuteczność (głównie terapii poznawczej) u pacjentów z utrzymującymi się objawami psychotycznymi.[15] Stwierdzono korzystny wpływ tych interwencji, przejawiający się głównie w zakresie:

• poprawy rozumienia choroby i wglądu, wzmacniania mechanizmów radzenia sobie z objawami psychotycznymi i depresyjnymi,
• wzmacniania umiejętności psychospołecznych,
• poprawy jakości życia,
• zmniejszenia ryzyka zachowań agresywnych i suicydalnych.

Potwierdzono ponadto większą skuteczność terapii długoterminowej, a nie potwierdzono skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu ostrych objawów psychotycznych lub upośledzenia funkcji poznawczych. Z kolei Pilling i wsp. nie wykazali skuteczności treningu umiejętności społecznych oraz terapii poznawczej na następujące domeny zdrowia psychicznego:

1) częstość nawrotów,

2) ogólne przystosowanie,

3) funkcjonowanie społeczne,

4) jakość życia,

5) stosowanie się do zaleceń,

6) szereg funkcji poznawczych.[16]

Wydaje się zatem, że status skuteczności oddziaływań psychoterapeutycznych w TRS pozostaje nieustalony.

Podsumowanie

• Co najmniej 20 proc. chorych na schizofrenię nie reaguje na leczenie lekami przeciwpsychotycznymi, a około 10 proc. również na leczenie klozapiną.
• Klozapina pozostaje lekiem z wyboru w leczeniu schizofrenii opornej na leczenie. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie klozapiną zasadne może być jej połączenie z sulpirydem, amisulprydem, arypiprazolem, zyprazydonem, rysperydonem lub elektrowstrząsami. Brak jest dowodów wskazujących na przewagę którejś kombinacji leków.
• W przypadku opornych na leczenie objawów negatywnych i depresyjnych skuteczne może być połączenie klozapiny z lekiem przeciwdepresyjnym z grupy SSRI, wenlafaksyną, mirtazapiną lub mianseryną.
• Brak jest dowodów wskazujących na skuteczność leczenia skojarzonego klozapiną z lekami normotymicznymi (wyjątek: lamotrygina).
• Biorąc pod uwagę niewielkie różnice w skuteczności leków przeciwpsychotycznych innych niż klozapina, należy postawić pytanie, czy lek ten powinien być zarezerwowany jako leczenie trzeciego rzutu. Opóźnienie włączenia klozapiny naraża pacjenta na nieskuteczne próby leczenia innymi preparatami przeciwpsychotycznymi. Wczesne wykrycie wskaźników lekooporności powinno być przesłanką do rozważenia zmiany leczenia na klozapinę.
• Nadal nie wiemy, jakie właściwości klozapiny odpowiadają za jej większą skuteczność przeciwpsychotyczną.