Ocena ryzyka rozwoju psychozy u chorych z ARMS wydaje się być kluczowym elementem determinującym wydanie rekomendacji dotyczących postępowania z chorymi. Analiza taka była dotychczas przedmiotem 27 badań klinicznych, których wyniki podsumowano w przeglądzie systematycznym, opublikowanym w 2012 roku w „JAMA Psychiatry”.

Stwierdzono, iż istotnymi determinantami rozwoju psychozy u chorych z ARMS są:

• wiek chorego,
• czas od wystąpienia objawów,
• stosowana interwencja.

Wykazano, iż ryzyko rozwoju psychozy wynosi aż 29 proc. w ciągu 31 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów ARMS. Dodatkowo stwierdzono, iż ryzyko wzrasta wraz z upływem czasu od rozpoznania ARMS, wynosząc odpowiednio 18 proc. w czasie sześciu miesięcy, 22 proc. po upływie 12 miesięcy, 29 proc. – 24 miesięcy i aż 36 proc. po upływie trzech lat.[11] W innym badaniu oszacowano, iż najwyższe ryzyko rozwoju psychozy występuje w czasie 24 miesięcy od pierwszych objawów CHR.[12] Opisywane różnice mogą być związane z czynnikami indywidualnymi badanych, takimi jak stosowanie leków przeciwdepresyjnych, substancji uzależniających czy ich zdolności poznawczych. Wpływ mogła mieć też zastosowana metoda badawcza.

Wiele badań poświęcono próbie ustalenia najsilniejszych czynników predykcyjnych konwersji stanów ryzyka w psychozę. Wskazano na czas trwania występowania łagodnych objawów psychotycznych, poziom funkcjonowania społecznego, obecność objawów negatywnych, pogorszenie uwagi, obciążenie genetyczne psychozą oraz stosowanie nielegalnych substancji uzależniających.[13] U ludzi młodych dominującymi czynnikami było aktualne pogorszenie funkcjonowania społecznego i psychologicznego, niezwykłe przekonania, podejrzliwość, obciążenie genetyczne oraz nadużywanie substancji psychoaktywnych. Współwystępowanie obciążenia genetycznego oraz pogorszenia funkcjonowania jest silnym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia psychozy.[14] Wydaje się, że u pacjentów spełniających kryteria subklinicznych (łagodnych) pozytywnych objawów psychotycznych dla UHR i równocześnie mających zaburzenia poznawcze (COGDIS) występuje większe ryzyko pojawienia się pełnoobjawowej psychozy.[4] Istotnym czynnikiem wpływającym na ryzyko rozwoju psychozy jest też czas oraz rodzaj wdrożonej interwencji.

Postępowanie

Ogólne wytyczne dotyczące chorych z ARMS opisane zostały przez grupę 29 ekspertów i opublikowane w 2005 roku na łamach „British Journal of Psychiatry”. Podkreślają one konieczność zapewnienia tym chorym wielowymiarowej, kompleksowej opieki, obejmującej psychoedukację (także rodziny), wsparcie socjalne, regularne monitorowanie stanu psychiatrycznego oraz leczenie zaburzeń współistniejących (np. depresji, lęku, nadużywania substancji psychoaktywnych).

Opieka powinna być prowadzona w jak najmniej stygmatyzujący sposób, najlepiej w środowisku pacjenta (dom, poradnia rejonowa). W przypadku każdego chorego należy uspokoić go, mówiąc o relatywnie niskim ryzyku konwersji objawów w psychozę oraz o czasie trwania tego procesu. Konieczne jest też omówienie z chorym objawów konwersji oraz podkreślenie konieczności szybkiej interwencji terapeutycznej w przypadku jej wystąpienia. Gdy chory nie poszukuje pomocy, wskazane jest nawiązanie kontaktu z jego rodziną lub przyjaciółmi (psychiatria środowiskowa).

Leczenie lekami przeciwpsychotycznymi (LPP) nie jest wskazane, dopóki nie dojdzie do rozwinięcia psychozy. Można je rozważać w wyjątkowych sytuacjach, obejmujących:

• szybkie pogorszenie funkcjonowania,
• istnienie wyraźnego ryzyka samobójstwa, gdy leczenie lekami przeciwdepresyjnymi jest nieskuteczne,
• występowanie zachowań agresywnych, wrogich, stwarzających zagrożenie dla innych osób.

Zalecane leczenie farmakologiczne w takich sytuacjach obejmuje stosowanie niskich dawek atypowych LPP przez sześć tygodni, z możliwością kontynuowania. W przypadku braku poprawy po sześciu tygodniach leczenia, można podjąć próbę zmiany LPP.[15]

Aktualnie dostępne badania pokazują, iż wdrożenie aktywnej interwencji (LPP lub psychoterapia) zmniejsza ryzyko rozwoju psychozy.[16,17] Stwierdzono, iż wynosi ono 24,9 proc. u pacjentów poddawanych psychoterapii (głównie poznawczo-behawioralnej), podczas gdy u chorych poddawanych niespecyficznej opiece psychiatrycznej – 32,8 proc. Oceniano też skuteczność stosowania LPP – u chorych leczonych ryzyko rozwoju psychozy wynosiło 22,9 proc., u nieleczonych – 36,5 proc.

Nie wskazano dotychczas, który z dostępnych LPP powinien być stosowany u chorych z zespołem łagodnych zaburzeń psychotycznych. Niewątpliwie jednak, kierując się zasadami obowiązującymi w leczeniu pierwszego epizodu schizofrenii, w przypadku podjęcia decyzji o włączeniu farmakoterapii, należy wybrać jeden z atypowych LPP. Dotychczas wykazano jedynie skuteczność rysperydonu (w dawce dobowej 1-2 mg, stosowanego łącznie z terapią poznawczo-behawioralną), który zmniejszał ryzyko konwersji w psychozę w czasie sześciu miesięcy obserwacji. Nie potwierdzono jednak jego skuteczności w obserwacji 12- i 36-miesięcznej.[18]

W kilku badaniach stwierdzono natomiast długoterminową skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej. Dodatkowo wykazano, iż istotnie zmniejsza ona częstość oraz nasilenie objawów psychotycznych.[19]

Pojawiają się wymagające dalszych badań doniesienia o skuteczności stosowania kwasów tłuszczowych omega-3 w redukcji ryzyka rozwinięcia psychozy u pacjentów z subklinicznymi objawami psychotycznymi.[20]

Podsumowanie

1 Ukazanie się nowej wersji klasyfikacji DSM-5 poprzedzone było rozległą dyskusją nad umieszczeniem w niej kryteriów umożliwiających rozpoznawanie zespołu objawów poprzedzających rozwój psychozy. Niektórzy autorzy podnosili negatywne aspekty włączania do klasyfikacji takich zespołów. Najczęstszym chyba argumentem było to, że przy aktualnie stosowanych kryteriach duża jest liczba tak zwanych fałszywie dodatnich rozpoznań. Jak wynika z cytowanych wcześniej badań, większość osób z ARMS nie rozwinie psychozy w przyszłości.[11]

2 Należy jednak pamiętać, iż występujące objawy są dla pacjentów powodem cierpienia i powodują, iż zgłaszają się oni po pomoc do psychiatrów. Stwierdzono, że jakość życia chorych z łagodnymi objawami psychotycznymi jest niższa niż chorych z psychozą.[21]

3 Wdrożenie zatem interwencji jest uzasadnione zarówno dla prewencji rozwoju psychozy, jak i dla zniesienia aktualnych dolegliwości pacjentów.

4 Niewątpliwie kryterium, które powinno być rozważane jako decydujące we wdrożeniu interwencji, jest poszukiwanie pomocy przez pacjenta.