W Europie obowiązuje klasyfikacja ICD 10, która dzieli zespół natręctw (dosyć topornie) na te z przewagą obsesji, kompulsji i natręctwa mieszane.

Nijak ma się to do codziennej praktyki klinicznej. Jeśli pacjent zgłasza nam tylko obsesje, należy przypuszczać, że przeżywa kompulsje na poziomie bardziej skrytym, czyli myślowym, np. odlicza, wyobraża sobie, modli się... Nie powinniśmy przypisywać tych objawów tylko widocznej sferze ruchowej, np. myciu rąk, sprawdzaniu kurków czy omijaniu szczelin w płytach chodnikowych. Osobiście nie spotkałem dotąd chorego, który przeżywałby wyłącznie same kompulsje, bo też niby czemu miałyby właściwie służyć, jeśli ex definitione powinny być odpowiedzią na natrętne myśli. Któż z nas potrafiłby zmierzyć przewagę obsesji nad kompulsjami czy odwrotnie, a gdyby nawet mu się to udało, to właściwie po co, jeśli strategie postępowania pozostają bez żadnych zmian.

Nie dziwi więc, że Amerykanie nigdy nie stosowali takiego podziału. W ich klasyfikacji schorzeń psychicznych, czyli w DSM V, zespół natręctw został podzielony w zupełnie odmienny sposób, bo zależny od krytycyzmu, czyli oceny sensu i realności przeżywanego objawu. W przeciwieństwie do ICD 10, dopuszczono tu nie tylko obecność natręctw z mniejszym (ubogim) wglądem, ale nawet możliwość utraty tegoż wglądu w treści obsesji (obok podgrup z ubogim i w pełni zachowanym wglądem). Tymczasem w klasyfikacji europejskiej krytycyzm wobec przeżywanych natręctw jest warunkiem rozpoznania tej choroby. Jeśli więc pacjent traci wgląd w natręctwa, czyli przeżywa je na poziomie absolutnego przekonania, należy rozpoznać inną chorobę psychiczną, nierzadko i bezsensownie – schizofrenię. Mam nadzieję, że ta ubiegłoroczna rewolucja w amerykańskim podziale OCD pozwoli nam, psychiatrom, lepiej rozpoznawać OCD, a tym samym uniknąć przyklejenia choremu etykiety objawów paranoidalnych. Nierzadko osoby ze skrajnie ciężkim zespołem natręctw funkcjonują z mylną diagnozą i podejmują nietrafne leczenie.

OCD bez wglądu

Pacjenci z ciężkim nasileniem zespołu natręctw bez wglądu lub ci doznający tzw. obsesyjnego spowolnienia to chorzy, których my już sobie nie wyobrażamy jako tragikomicznych anankastów z filmowych ról: superdokładnych, wymuskanych i nieskazitelnych. Są to osoby, które funkcjonują w rytmie nieskończonych rytuałów obwarowujących każdą sferę życia. Dla przykładu: jeśli taki chory wstaje z krzesła, wiąże się to z natychmiastową manifestacją symptomów, które mogą trwać kilkanaście godzin, niekiedy kilka dni, a w skrajnych przypadkach nawet ponad tydzień. W tym okresie pacjent nie podejmuje żadnych działań, a więc nie przyjmuje posiłków, nie pije, a nawet powstrzymuje mocz. Często, z powodu znieruchomienia, dochodzi do obrzęku podudzi. Trudno wyobrazić sobie, jak gigantyczną i zarazem bezsensowną pracę wykonuje cierpiąca wyobraźnia: odlicza w nieskończoność, godzinami czeka na sekwencje danych cyfr lub słów wypowiedzianą przez speakera w radio czy TV, odlicza uderzenia drzwi dochodzące z klatki schodowej, przypomina sobie wydarzenia z przeszłości, katalogując je zgodnie z własną procedurą itp. Wszystko po to, by wreszcie wstać i zacząć jakąkolwiek aktywność.

W takich skrajnych przypadkach zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych leczącym trudno znaleźć odpowiednie narzędzia terapeutyczne. Farmakoterapia często nie jest wystarczająca i skuteczna, ponieważ pacjenci nie współpracują i nie chcą się leczyć. Ich bliscy, najczęściej rodzice, są tak bezradni, że spełniają wszystkie, nawet najdziwaczniejsze, żądania, np. trzymają nocnik dorosłemu przecież człowiekowi pod odpowiednim kątem (wskazanym przez chorego) czy przybliżają i oddalają łyżkę z posiłkiem wedle jego życzenia. Nieuchronnie system rodzinny popada w ruinę i staje się zależny od rytualnych zachowań pacjenta. Paradoksalnie, z powodu wstydu dotyczącego zaistniałej sytuacji, rodzina opóźnia interwencję medyczną.

Przypadki i II Oddział Psychiatrii Centrum Psychiatrii

Leczenie OCD jest zazwyczaj fatalnie opóźnione, ponieważ wielu chorych obawia się podjąć nawet terapię ambulatoryjną, a jeśli już docierają do szpitala, to z reguły po co najmniej dziesięciu latach cierpienia.

Przypominam sobie mężczyznę, który cierpiąc z powodu intensywnych natręctw dotyczących konieczności sprawdzania zaworu gazu w swoim mieszkaniu wyskoczył z pociągu, ale nie z zamiarem samobójstwa, ale z anankastycznego przymusu natychmiastowego powrotu do domu w celu sprawdzenia kurka w kuchence. Żaden chory nie jest w stanie pokonać siłą woli swojego natręctwa, choć pozornie zdaje się to takie łatwe.

Na mój oddział trafiają bardzo różni pacjenci, kierowani z innych ośrodków w Polsce lub sami szukający pomocy. Przy okazji przypomnę, że aktualnie nie mamy możliwości przyjmowania nowych osób.

Pacjenci najczęściej mają za sobą lata nieudanego leczenia i wielką nadzieję, często werbalizowaną przez ich bliskich, na znaczącą poprawę. Każdy przypadek jest inny i każdy niezwykły. Trudność sprawia nie tylko budowanie procesu leczenia przez zespół, ale przede wszystkim adaptacja i zachowanie pacjenta w warunkach szpitalnych. Jeśli chory cierpiący z powodu obsesji czystości wejdzie do toalety, to anektuje ją na długie godziny, ponieważ nie jest w stanie zakończyć żadnej czynności związanej z myciem. Dla pozostałych przebywających na oddziale pacjentów jest to sytuacja konfliktorodna, wzbudzająca agresję.

Hospitalizowaliśmy także osoby, które z obawy dotknięcia jakiegokolwiek przedmiotu owijały się bandażami, pacjentów ekscentrycznych, którzy w swoim zawodowym życiu byli profesjonalni, ale nigdy nie dotknęli rzeczy, które znajdują się w publicznym miejscu lub używali do tego celu rękawiczek. Pamiętamy osoby, które odzywały się tylko zgodnie z „właściwą” datą lub godziną i pacjentów, którzy zbierali wszystko, co z siebie wydalili (w sensie dosłownym), w czym uczestniczyli członkowie ich rodzin, zazwyczaj mamy. Nie sposób zapomnieć księży doznających obsesji religijnych, które uniemożliwiały im odprawianie świętych sakramentów, a jeszcze bardziej zapadły w pamięć ich ćwiczenia z objawem, które ci duchowni realizowali w porozumieniu z proboszczem sąsiedniej parafii.

Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

Jak wspomniałem, schematy leczenia zależą od podejścia leczącego, jednak zazwyczaj warunkuje je stopień zaawansowania choroby. Jeśli pacjent cierpi na typowy, dręczący i umiarkowanie, czyli przeciętnie, nasilony zespół natręctw, leczenie jest oparte na dwóch głównych nurtach. Pierwszy to oczywiście farmakoterapia z użyciem leków przeciwdepresyjnych o profilu serotoninergicznym (selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i klomipramina). Jeśli leki te są sensownie zlecane – zwykle przez wiele miesięcy, czyli dłużej niż w przypadku depresji, w dawkach zbliżonych do maksymalnych – ich skuteczność może być znaczna. Błędem (częstym!) jest jednak rezygnacja z leku po zbyt krótkim czasie lub po podaniu zbyt małej dawki. Wskazane jest również stosowanie strategii psychoterapeutycznych w tych przypadkach, najczęściej terapii behawioralno-poznawczej. Połączenie obu metod oddziaływania zwiększa efekt terapeutyczny, jednak wymaga od leczących znacznego wysiłku i odpowiedniej edukacji.

Na naszym oddziale stosujemy kombinacje metody farmakologicznej i różnych podejść psychoterapeutycznych. Oprócz terapii behawioralno-poznawczej pracujemy nad wglądem i staramy się współpracować z rodziną pacjenta. Leczenie prowadzi zespół złożony z dwóch psychiatrów i jednego psychologa. Dopiero taka intensyfikacja naszej pracy daje nadzieję na lepszy efekt terapeutyczny. Właśnie dlatego leczymy bardzo powoli – w ciągu miesiąca możemy podjąć terapię jednego lub najwyżej dwóch pacjentów.

Wydaje się, że właśnie takie wielopoziomowe oddziaływania leczących powinny być współczesnym standardem terapii ciężko nasilonych zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych wobec braku jednoznacznie skutecznej metody leczenia ciężkich przypadków OCD. Niestety, nasza lekarska rzeczywistość bywa bardzo różna. Doskonale zdaję sobie sprawę, iż nie każdy ośrodek ma możliwości budowania pracy zespołowej, a cóż dopiero powiedzieć o psychiatrach pracujących indywidualnie, w ambulatorium.

Należy wspomnieć o zupełnie odmiennej formie leczenia OCD. Kilkadziesiąt lat temu opracowano metodę neurochirurgiczną (kapsulotomię lub cingulotomię), która, jako metoda inwazyjna, budzi ogromne kontrowersje nie tylko z powodu swej neurologicznej traumatyczności, ale też z powodu sprowadzenia problematyki natręctw tylko do patologii szlaków neurotransmisji. Trudno mi ocenić skuteczność tej metody, jednak znaczna liczba doniesień wskazuje na przejściową poprawę. Tym samym zespół natręctw jest jedyną jednostką chorobową z dziedziny psychiatrii, w której nadal dopuszcza się leczenie inwazyjne.

Aby więc uniknąć pochopnych interwencji neurochirurgicznych, w naszym kraju powołano nawet specjalną komisję, której zadaniem jest kwalifikowanie pacjentów do tego rodzaju zabiegów. Do tej pory wykonano kilka. Obecnie, o ile mi wiadomo, zaprzestano takich działań.

Przyznaję, że nie jestem zwolennikiem tej metody.