Dostęp Otwarty

Uczymy się na błędach

Starość czy choroba – jak udzielić odpowiedzi

Dr n. med. Jarosław Derejczyk1
Opracował Wojciech Skowroński

1Dyrektor Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II w Katowicach-Szopienicach, konsultant wojewódzki w dziedzinie geriatrii

Wśród pacjentów powyżej 85. r.ż. otępienie diagnozuje się u około 45 proc., zaś depresję u 25 proc. chorych w podeszłym wieku. Pomiędzy 55. a 85. r.ż. częstość tych chorób wzrasta dziesięciokrotnie.

– Naturalne starzenie powinno przebiegać bez depresji, z umiejętnością korzystania z bilansu życia. „Chore starzenie”, często z nieleczoną depresją, toruje drogę do otępienia, dlatego tak ważna jest szybsza diagnostyka i współpraca lekarzy rodzinnych z psychogeriatrami i geriatrami – mówi dr Jarosław Derejczyk, dyrektor Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II w Katowicach-Szopienicach, konsultant wojewódzki w dziedzinie geriatrii i konsultant Grupy EMC SA w geriatrii.

– Leczymy pacjentów w zaawansowanej starości, u których objawiają się słabości funkcji życiowych. Z moich obserwacji wynika, że edukacja medyczna nie przygotowuje dostatecznie młodych lekarzy do diagnozowania niewydolności mózgu i rozróżniania dysfunkcji, które już są stanem chorobowym, a nie naturalnym zmniejszeniem sprawności występującym z wiekiem – ocenia dr Derejczyk.

Small 4799

Już od 25. r.ż. zmniejsza się maksymalne zużycie tlenu przez pracujące mięśnie, co ma widoczny związek z wydolnością i słabnącą zdolnością do maksymalnego wysiłku mięśniowego. Po 40. r.ż. te zmiany wydolności są bardziej widoczne, ale nie powodują objawów chorobowych. Malejąca jednak stopniowo aktywność fizyczna otwiera często drogę bezruchowi, jego konsekwencjom i wówczas rozwijają się choroby, które mają w dłuższym czasie wpływ na osłabienie funkcji mózgu.

– Sprawność mięśniowo-ruchowa, szybkość chodu, siła uścisku, równowaga, gibkość, elastyczność ruchu po 80. r.ż. zaczynają słabnąć w widoczny sposób. Ta zmieniająca się motoryka jest dla nas problemem diagnostycznym. I tu okazuje się często, że rozwijające się przez lata choroby wkładane są do jednego worka o nazwie „typowa starość”. Celem geriatrii jest włączenie do interny elementów psychiatrii, neurologii, rehabilitacji, ortopedii, reumatologii i psychologii, by wzmocnić możliwości diagnostyczne i lecznicze, jakich wymagają chorzy geriatryczni. Geriatria ma najwięcej do powiedzenia w odpowiedzi na pytanie „Starość czy choroba?” – dodaje dr Derejczyk.

Uszkodzenia spowodowane polifarmakoterapią

W opinii geriatrów współczesna medycyna potrzebuje coraz więcej świadomych lekarzy, którzy umieją trafnie rozpoznać skąpoobjawową jednostkę chorobową u starszego pacjenta i poprowadzić leczenie często na zasadach medycyny nieopartej na faktach. Z reguły terapie geriatryczne są przewlekłe, a leczenie wymaga korekt w miarę postępu choroby. Chorzy nierzadko nie chcą zażywać leków i warunkiem powodzenia całej terapii staje się wtedy przekonanie ich do tej konieczności.

– My, geriatrzy, towarzyszymy pacjentom przez wiele lat i, dozorując leczenie, zwracamy szczególną uwagę na parametry fizjologiczne, postępujący ubytek funkcji poznawczych, spadek beztłuszczowej masy ciała czy gorszy z wiekiem metabolizm przyjmowanych leków – komentuje dr Derejczyk i sugeruje, że takie podejście jest szczególnie potrzebne w geriatrii oraz psychogeriatrii.

– Jesteśmy często uczniami lekarzy neurofarmakologów i doświadczonych psychiatrów w zakresie ich specjalistycznej wiedzy dotyczącej np. farmakokinetyki leków psychotropowych, prokognitywnych, antydepresyjnych czy neurotymików. My oczywiście też je aplikujemy pacjentom, ale zwykle w mniejszych dawkach, ze względu na osłabioną neurotransmisję, występującą wielochorobowość i duże ryzyko interakcji. Z większą ostrożnością podchodzimy do stosowania benzodiazepin, które najczęściej odstawiamy z powodu działań ubocznych. Wymieniamy doświadczenia, konsultujemy poszczególne przypadki, ale bywa, że w szczególnie trudnych przypadkach to za mało. Pomiędzy geriatrią a psychiatrią istnieje potrzebna przestrzeń dyskusji wokół trudnego starszego chorego, którą wypełnia psychogeriatria i dobra interna w wydaniu, jakie proponuje geriatria – dodaje dr Derejczyk.

Tymczasem z powodu uszkodzeń powodowanych polifarmakoterapią do szpitali trafia od 20 do 30 proc. pacjentów po 80. r.ż. Z tego też powodu geriatrzy, śledząc wnikliwie opracowania badawcze, wydzielili listę leków, które trzeba podawać ze świadomością ryzyka, bardzo ostrożnie lub nie podawać ich w ogóle. Lista obejmuje dużą grupę leków, które powinny być znane każdemu specjaliście leczącemu osoby starsze (www.americangeriatrics.org/beers criteria).

Kontrola leczenia pacjentów po 80. r.ż.

Nie może się ona ograniczać do prowadzenia rutynowych badań laboratoryjnych. Wymagana jest częstsza kontrola ciśnienia krwi w pozycji leżącej i stojącej badanego, konieczne jest także wykonanie badań wykluczających zaburzenia rytmu serca (neuroleptyki i leki uspokajające wpływają na pracę serca, co w badaniu z zastosowaniem elektrokardiogramu wyraża się wydłużeniem odstępu QT, powodując niebezpieczne zaburzenia rytmu serca). W przypadku pacjentów zażywających statyny warto dodatkowo wykonać na początku i w trakcie leczenia badanie oceniające stężenie enzymu mięśniowej kinazy kreatynowej. Zespoły poneuroleptyczne i miopatie to wspólne problemy psychiatrów i geriatrów. Lista zagrożeń i ostrzeżeń związanych z leczeniem chorób neurodegeneracyjnych jest długa.

– Jeśli pacjentowi z wymienionymi dolegliwościami, wynikającymi z wielu chorób, podamy kolejne leki obciążające wątrobę i mózg, możemy doprowadzić do polekowych zespołów parkinsonowskich, nokautując już bardzo słabe przekaźnictwo dopaminowe w neuronach i synapsach. Tak się często dzieje po zaaplikowaniu hamujących wytwarzanie dopaminy i acetylocholiny – metoklopramidu, atropiny czy prydynolu. Objawy depresyjne występujące po podaniu leków blokujących produkcję dopaminy są zjawiskiem częstym – mówi dr Derejczyk i ostrzega: – Zbyt duża dawka leku psychotropowego połączona z β-adrenolitykiem obniżającym ciśnienie krwi, zbyt rzadka ocena niedoboru sodu, częste ograniczanie terapii prokognitywnej na rzecz terapii lekami nootropowymi, nieznajdującymi zastosowania w leczeniu otępienia i bez takiej rejestracji w wielu krajach – to także częste błędy.

Zdaniem geriatrów, z pacjentami trzeba też negocjować zażywanie leków, umówić się, by przez okres np. trzech tygodni (do momentu zadziałania leku) nie czytali ulotek dołączonych do podawanych preparatów. To bardzo ważne, gdyż pacjenci z lekkim otępieniem, kiedy zajrzą do ulotki, są przerażeni i zwykle przerywają leczenie.

– Ta umiejętność postępowania jest kluczowa dla efektów leczenia. Podam przykład. Jeśli pacjent ubrany w kożuch kładzie się w wannie i przez cztery tygodnie nie zgadza na kąpiel, cierpi na omamy i urojenia, wypluwa podawane leki, to naszym obowiązkiem jest opracowanie metody na niesiłowe podanie leku. To z kolei wymaga wiedzy dotyczącej preparatów bezsmakowych, rozpuszczalnych lub podawanych w plastrach, których chory nie zrywa, gdy są naklejone na jego plecach – mówi dr Derejczyk.

Kolejne zagrożenia – polipragmazja i jatropatogenia

W przypadku pacjentów zaawansowanych wiekowo łatwo o popełnienie błędów. Kolejne zagrożenia to polipragmazja i jatropatogenia.

– Nasza specjalizacja zna przypadki leczenia objawów, które były konsekwencją podawania różnych leków i wymuszały stosowanie kolejnych środków farmakologicznych w celu zniwelowania skutków działania poprzednich. Ten łańcuch wydłużał się i prowadził nawet do śmierci chorego. Jatropatogenia stanowi duży problem w leczeniu osób starszych. Nie możemy zatem przepisywać leków odważnie i bezkrytycznie. Moim zdaniem na początku leczenia powinna obowiązywać zasada analizy wszystkich zażywanych leków, także tych pozarecepturowych. Obowiązkiem lekarzy pierwszego kontaktu, specjalistów z zakresu geriatrii czy psychiatrii, jest także uświadamianie pacjentom zagrożeń wynikających z zażywania tabletek uspokajających, ziela dziurawca czy preparatów ginkgo. Te ostatnie zmieniają przecież działanie leków przeciwkrzepliwych i antyagregacyjnych. Podobnie jest ze stosowaniem tabletek przeciwzapalnych i przeciwbólowych, np. ze względu na dolegliwości stawowe. Pacjent zwykle nie ma świadomości, iż preparaty te mają działanie wrzodotwórcze i nie odczuwa bólu zniwelowanego przez preparat, gdy tworzy się owrzodzenie. Zdarzają się wciąż przypadki zgonów z powodu krwotoku z żołądka bez dolegliwości bólowych u osób stosujących leki przeciwzapalne i przeciwbólowe ocenia dr Derejczyk i dodaje, że jeśli lekarz zbyt rzadko kontroluje pacjenta, może w nieodpowiedni sposób modyfikować przebieg jego leczenia i na pobudzenie wywołane nadmierną dawką leku zareaguje podaniem preparatu uspokajającego. Zdaniem geriatrów zdarza się to często w przypadku leków prokognitywnych poprawiających sprawność pamięci. Bywa, że ci pacjenci są podopiecznymi zakładów opiekuńczych i tam najczęściej z powodu braku konsultacji, braku dostępu do specjalisty leczenie trwające długo tym samym zestawem leków wiąże się z widocznym efektem jatrogenii.