Dostęp Otwarty

Prawidłowe rozpoznanie

Wodogłowie normotensyjne – zapomniane, ale groźne

Mgr psychologii Katarzyna Kot-Bryćko1
Lek. med. Marcin Kot2
Dr hab. med. Robert Pudlo3

1Wielospecjalistyczny Szpital SPZOZ w Nowej Soli

2Lubuski Ośrodek Neurochirurgii i Neurotraumatologii w Zielonej Górze

3Katedra Psychiatrii w Tarnowskich Górach Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: Katarzyna Kot-Bryćko, Oddział Rehabilitacji Neurologicznej, Wielospecjalistyczny Szpital Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Nowej Soli, ul. Chałubińskiego 7, 67-100 Nowa Sól

Artykuł przedstawia przegląd literatury na temat wodogłowia normotensyjnego, ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń czynności poznawczych oraz diagnostyki różnicowej. Zwrócono również uwagę na objawy neuropsychiatryczne, których obecność może powodować trudności diagnostyczne.

Proces starzenia się społeczeństwa powinien skłaniać do bardziej pieczołowitego różnicowania przyczyn pogorszenia funkcji poznawczych, ze szczególnym uwzględnieniem przyczyn odwracalnych. Wodogłowie normotensyjne jest zjawiskiem często pomijanym w diagnostyce psychiatrycznej. Niecharakterystyczne objawy psychopatologiczne powodują, że zaburzenia są klasyfikowane jako organiczne, a wdrażane leczenie obejmuje jedynie leki prokognitywne, tymczasem pominięcie postępowania neurochirurgicznego przekreśla szanse na zatrzymanie postępu zaburzeń. Prawidłowe rozpoznanie powinno być stawiane we współpracy z neurologiem, neurochirurgiem oraz neuropsychologiem.

Zespół kliniczny związany z wodogłowiem normotensyjnym (normal pressure hydrocephalus, NPH) po raz pierwszy został opisany w 1965 roku przez Hakima i Adamsa[1-4] jako zaburzenie obejmujące poszerzenie układu komorowego, któremu towarzyszy triada charakterystycznych objawów:

1. zaburzenia chodu,

2. nietrzymanie moczu,

3. zaburzenia procesów poznawczych.

Występowanie zaburzeń chodu oraz przynajmniej jednego innego objawu z powyższej triady sugeruje obecność NPH. Wodogłowie normotensyjne występuje w dwóch typach – idiopatycznym (iNPH) oraz wtórnym – jeżeli pojawiło się w efekcie zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego, wskutek obecności blizn spowodowanych przebytym krwotokiem lub urazem czy też po przebyciu zapalenia opon mózgowych lub infekcji.[2,3,5,6] Proces deterioracji umysłowej może być zatrzymany w wyniku przeprowadzenia zabiegu neurochirurgicznego, w szczególności jeżeli zaburzenie zostanie wykryte odpowiednio wcześnie.[2,3,7] Istnieje kilka metod przydatnych do oszacowania skuteczności leczenia operacyjnego, jedną z nich jest szczegółowe badanie neuropsychologiczne.

Epidemiologia

Największe rozpowszechnienie NPH przypada na siódmą i ósmą dekadę życia, bardzo rzadko zespół obserwuje się u osób poniżej 60. r.ż.[4] Dane dotyczące częstości występowania NPH wahają się między 0,12 a 2,9 proc., szacowany współczynnik zapadalności wynosi 5,5/100 000/rok.[8] W badaniach przeprowadzonych w Niemczech wśród osób powyżej 65. r.ż. określono występowanie NPH na 0,41 proc.[4]

Neuropatologia

Ze względu na utrudniony przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego nad sklepistością mózgu i opóźnioną absorpcję płynu mózgowo-rdzeniowego do układu żylnego objętość płynu mózgowo-rdzeniowego stopniowo się powiększa, przez co narasta ciśnienie w obrębie komór, które stopniowo się powiększają, niszcząc sąsiadującą tkankę. Zewnętrzny nacisk na okołokomorową istotę białą (drogi istoty białej w wieńcu promienistym) powoduje jej rozciąganie i ucisk na naczynia krwionośne, co prowadzi do uszkodzeń niedokrwiennych i wpycha korę w głąb czaszki.[5] Gdy komory powiększą się na tyle, aby pomieścić większą ilość płynu, ciśnienie powraca do normy. Wystąpienie tego stanu może być bardzo powolne oraz podstępne.[2,5] Neuropatologia wodogłowia normotensyjnego dotyczy zatem powiększenia układu komorowego z towarzyszącym uszkodzeniem istoty białej.

Objawy kliniczne

Nieleczone NPH charakteryzuje się triadą objawów.

1. Zaburzenia chodu

Mimo że żadna z cech zaburzeń chodu nie jest swoista dla NPH, najczęstsze opisy mówią o chodzie „szurającym”, „magnetycznym” oraz „na szerokiej podstawie”.[2,7,9,10] Często obserwuje się również chód powolny oraz zaburzenia równowagi, co wynika ze stawiania drobnych kroków oraz apraksji chodu. Powszechne jest także spowolnienie zarówno górnych, jak i dolnych kończyn.[7] Drżenie kończyn występuje u ok. 40 proc. osób z NPH[7], rzadko jest to drżenie spoczynkowe (parkinsonowskie).

2. Nietrzymanie moczu

Objawy związane z pęcherzem moczowym wynikają bezpośrednio z nadaktywności wypieracza, co skutkuje silną potrzebą częstego oddawania moczu oraz nietrzymaniem moczu. Sakakibara i wsp.[7,11] udowodnili w badaniu urodynamicznym u 95 proc. z 41 pacjentów z prawdopodobnym iNPH nadaktywność wypieracza.

3. Deterioracja poznawcza

Najwcześniejsze objawy zaburzeń poznawczych dostrzegalne przy iNPH dotyczą deficytów czołowych oraz podkorowych, takich jak: spowolnienie psychomotoryczne, zaburzenia uwagi, a także dysfunkcje wykonawcze oraz wzrokowo-przestrzenne.[7,12,13] W początkowych stadiach można ponadto zaobserwować apatię oraz pogorszenie przyswajania nowych informacji. Donoszono też o dezorientacji w tym okresie, choć trudno znaleźć na ten temat szczegółowe informacje.[5] Stosunkowo długo zachowane są natomiast pozostałe funkcje poznawcze, a także krytycyzm oraz samoświadomość.[5]

Wraz z postępem choroby narastają trudności w zakresie uczenia się oraz odtwarzania materiału po odroczeniu (zarówno na materiale werbalnym, jak i wizualnym), jednak przypominanie wydarzeń zarówno bieżących, jak i odległych w czasie (pamięć epizodyczna) często jest zachowane. Dysfunkcje wykonawcze, spowolnione przetwarzanie informacji oraz perseweracje pojawiają się stosunkowo wcześnie.[5] Objawy te przypominają deficyty pojawiające się przy uszkodzeniach płatów czołowych, ponieważ powiększenie komór bocznych może powodować uszkodzenie tkanki w przednich częściach mózgu.