Agnieszka Kolano

Szeroko rozumiana redukcja szkód to oddziaływania wobec indywidualnych osób lub wobec grupy użytkowników nakierowane na ograniczenie szkód zdrowotnych, psychologicznych i społecznych wynikających ze spożywania alkoholu lub używania narkotyków oraz poprawę funkcjonowania psychospołecznego. Początkowo cele te były realizowane przez programy substytucyjne skierowane do osób uzależnionych od opiatów, które przyjmowały narkotyki drogą iniekcji, w sposób długotrwały i destrukcyjny. Leczenie substytucyjne połączone z rozdawaniem igieł, strzykawek i prezerwatyw miało zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV oraz transmisji innych chorób zakaźnych, ale również wpłynąć na poprawę zdrowia psychicznego i funkcjonowania społecznego osób uzależnionych, które nie były w stanie zrezygnować z zażywania. W Polsce po raz pierwszy zastosowano je w 1993 roku w Instytucie Psychiatrii i Neurologii, był to program eksperymentalny, którym objęto 50-osobową grupę pacjentów.[1]

W ostatnich latach stopniowo zaczęto wprowadzać model terapii nad redukcją szkód również wobec innych grup użytkowników. Obecnie w tym duchu prowadzi się programy redukcji szkód dla osób chronicznie uzależnionych i niskofunkcjonujących społecznie oraz poszerza się ofertę terapeutyczną w placówkach lecznictwa odwykowego o programy ograniczania picia jako alternatywę dla leczenia, którego celem jest abstynencja.

Od tradycyjnej terapii uzależnień do modelu redukcji szkód

Do mniej więcej połowy lat 90. powszechnie stosowaną metodą leczenia uzależnienia od alkoholu była farmakoterapia z zastosowaniem leków o działaniu awersyjnym (disulfiram). Jej celem bezpośrednim było wymuszenie abstynencji w okresie działania leku, natomiast pośrednim – okresowa poprawa funkcjonowania pacjenta związana ze stanem utrzymywania trzeźwości. Farmakoterapia uznana za nieefektywny sposób leczenia stopniowo ustępowała miejsca psychoterapii. W myśl paradygmatu uzależnienia jako choroby przyjęto, że stan ten jest permanentny i obejmuje wszystkie sfery życia pacjenta. Sam fakt powstrzymywania się od picia był niewystarczający, aby zróżnicować stan zdrowia od stanu choroby, dopiero trwała zmiana funkcjonowania psychicznego widoczna w poprawie jakości życia stanowiła zadowalający efekt leczenia. Problemy pacjenta były analizowane z perspektywy mechanizmów uzależnienia z pominięciem wglądu w osobiste znaczenie używania, a abstynencja była celem i warunkiem koniecznym leczenia oraz zachowania dobrostanu po jego zakończeniu. Jednocześnie traktowano uzależnienie jako chorobę przewlekłą, przebiegającą najczęściej z nawrotami picia, które występowały niezależnie od zastosowanej formy leczenia. Dla zwiększenia trwałości efektu terapii, jakim miała być abstynencja, często bezwzględnie zalecano korzystanie ze wsparcia środowisk samopomocowych. Farmakoterapia i psychiatria biologiczna znajdowały zastosowanie jedynie w leczeniu powikłań takich jak zespoły abstynencyjne, psychozy oraz inne zaburzenia psychiczne współistniejące z uzależnieniem i pozostawały poza głównym nurtem oddziaływań terapeutycznych.[2]

W ostatnich latach w obszarze terapii uzależnień zaszło kilka istotnych zmian. Obserwuje się zwrot w kierunku farmakoterapii z zastosowaniem leków nowej generacji (akamprozat, naltrekson, nalmefen), przy czym za metodę wiodącą nadal uznaje się psychoterapię. Dąży się do integracji różnych modeli i podejść terapeutycznych oraz stawia się mniej restrykcyjnie cele leczenia, dopuszczając pracę w kierunku ograniczania spożycia oraz redukcji szkód. Wykracza się poza koncepcję psychologicznych mechanizmów uzależnienia, w zamian mówi się o kompulsywnym używaniu substancji jako objawie wskazującym na inne problemy psychiczne. Dużą wagę przywiązuje się do indywidualizacji leczenia oraz uwzględniania autonomii pacjenta w wyborze metod i celów terapii. W planowaniu pomocy szczególnie ważne obecnie wydaje się dostrzeżenie w pacjencie nie tylko chorobowych mechanizmów autodestrukcyjnych, ale też jego możliwości do samoleczenia i rozwoju. Wynikająca z takiego rozumienia wieloproblemowa diagnoza psychologiczna skłania do indywidualizacji oddziaływań terapeutycznych od samego początku terapii.[2-4]

Ta zmiana podejścia znajduje odzwierciedlenie w założeniach modelu terapii prowadzonej w duchu redukcji szkód:

• W zależności od potrzeb pacjenta wykorzystuje się różne rodzaje interwencji, nie tylko psychologicznych, ale też behawioralnych lub biologiczno-farmakologicznych.
• Istotnym elementem leczenia jest wgląd w osobiste znaczenie zażywania czy picia, czyli odkrycie konkretnych powodów lub nieuświadomionych motywów, które sprawiły, że substancja stała się niezbędna pomimo występowania negatywnych konsekwencji.
• Ważna jest relacja pomiędzy terapeutą a pacjentem, sojusz terapeutyczny i więź buduje się w oparciu o zaufanie do pacjenta i jego wewnętrznej siły do zdrowienia.
• Poprzez uznanie autonomii pacjenta terapeuta nie przyjmuje odpowiedzialności za jego wybory dotyczące między innymi intensywności czy częstotliwości udziału w terapii.
• Cel terapii jest zawsze wyznaczany przez pacjenta, dotyczy bezpośrednio ograniczania używania substancji lub zmniejszenia szkód spowodowanych używaniem.[4]

Programy ograniczania picia

W obszarze pracy terapeutycznej, której celem jest redukcja szkód, zawierają się programy ograniczania picia. Definiuje się je jako oddziaływania indywidualne lub grupowe nakierowane na wypracowanie zdyscyplinowanego wzoru konsumpcji alkoholu, zgodnego z ustalonym wspólnie z terapeutą planem picia, zawierającym zestaw zasad dotyczących używania alkoholu takich jak: ilość, częstość, kontekst, czas i miejsce.[5]

Ten kierunek terapii znajduje uzasadnienie w badaniach nad ograniczaniem picia – na ich podstawie opisano profil użytkowników, którzy mają szansę utrzymać ograniczenie w spożywaniu alkoholu bez nawrotów destrukcyjnego picia. W grupie tej znalazły się osoby, które przeżywały z powodu picia wystarczająco dużo problemów, żeby mieć powód do niepokoju, ale jednocześnie alkohol nie spowodował u nich żadnych poważnych szkód zdrowotnych; ponadto z wywiadu rodzinnego w tej grupie nie wynika, że w przeszłości występowały problemy z uzależnieniami; jak również nie są to osoby z cechami uzależnienia fizycznego, a ich problemy związane z alkoholem nie trwają dłużej niż 10 lat.[6]

Od kilku lat terapeuci uzależnień przy wykorzystaniu różnych form i metod terapii w warunkach lecznictwa odwykowego w Polsce podejmują się pracy z pacjentami, którzy nie deklarują gotowości do rezygnacji z picia bądź używania. Latem ubiegłego roku z inicjatywy Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych odbyło się spotkanie zespołu ekspertów w dziedzinie terapii uzależnień z terapeutami mającymi doświadczenie w pracy nad redukcją szkód. Celem była wymiana doświadczeń oraz sformułowanie zaleceń do programów ograniczania picia. Uznano, że zasadnym celem terapii może być ograniczenie spożycia – jako efekt trwały lub przejściowy na drodze do abstynencji, w zależności od gotowości pacjenta, jego zasobów i zaawansowania choroby, jak też odróżniono oddziaływania terapeutyczne realizowane w ramach programów ograniczania picia od programów redukcji szkód, których cele są zakrojone szerzej i wykraczają poza zmianę destrukcyjnego wzorca spożycia.

Zgodnie z zaleceniami PARPA programy ograniczania picia (w skrócie POP) są kierowane zarówno do osób pijących alkohol szkodliwie, jak i uzależnionych od alkoholu, a szczególnie:

• bez przeciwwskazań zdrowotnych do używania alkoholu,
• nieakceptujących trwałej abstynencji jako celu terapii, w początkowej fazie uzależnienia,
• z mniejszym nasileniem objawów uzależnienia,
• doświadczających mniejszej ilości problemów związanych z piciem,
• lepiej funkcjonujących społecznie,
• młodszych.

Jednocześnie przeciwwskazaniem do udziału w POP są:

• ciąża,
• wszelkie zaburzenia funkcji wątroby, np. marskość, zapalenie wątroby, podwyższone stężenia enzymów wątrobowych w surowicy,
• choroby metaboliczne, np. cukrzyca,
• choroby układu pokarmowego, np. choroba wrzodowa, zapalenie trzustki,
• choroby układu krążenia, m.in. nieustabilizowane nadciśnienie tętnicze, stan po zawale mięśnia sercowego i inne uszkodzenia mięśnia sercowego,
• choroby neurologiczne, np. padaczka, stan po udarze mózgu,
• niedokrwistość,
• zaburzenia psychiczne, m.in. niedawno przebyte majaczenia alkoholowe lub abstynencyjne napady drgawkowe, inna przewlekła psychoza alkoholowa, znaczące zaburzenia funkcji poznawczych, w tym otępienie, psychozy nieorganiczne, np. schizofrenia czy zaburzenia afektywne,
• długotrwałe przyjmowanie leków wchodzących w interakcje z alkoholem,
• przeciwwskazania prawne, np. sądowy nakaz powstrzymania się od picia alkoholu. W przypadku występowania przeciwwskazań prawnych terapeuta omawia z pacjentem konsekwencje uczestniczenia w programie, pozostawiając decyzję pacjentowi.

W założeniu są to programy krótkoterminowe – ok. 12 sesji realizowanych w ciągu trzech miesięcy, prowadzonych w oparciu o techniki terapii behawioralnej i dialog motywujący. Oddziaływania terapeutyczne prowadzone w ramach POP mogą być wsparte farmakoterapią. Wskazane jest, aby pacjenci, którzy w trakcie programu rozpoczęli farmakoterapię uzależnienia od alkoholu i ją kontynuują, przez rok od zakończenia programu regularnie uczestniczyli w konsultacjach z lekarzem psychiatrą. Jeżeli pacjent nie został zakwalifikowany do programu ograniczania picia, może zostać skierowany do programu redukcji szkód lub do programu nakierowanego na abstynencję. Kwalifikując pacjenta do programu terapii, której celem jest ograniczenie spożycia, warto uwzględnić, czy w przeszłości podejmował on już próby abstynencji – jeśli komuś udawało się przez rok lub dłużej utrzymywać abstynencję, zaleca się, aby się tej metody trzymać.[7]

Akceptacja pracy terapeutycznej w kierunku ograniczania picia jest niewątpliwym postępem w myśleniu o terapii uzależnień sprzyjającym indywidualizacji leczenia oraz działającym na rzecz włączania w struktury lecznictwa odwykowego nowych grup pacjentów spożywających alkohol w sposób trwale lub okresowo destrukcyjny.