Dostęp Otwarty

Dążymy do celu

Leczenie objawów depresyjnych u kobiet w ciąży – opcje terapeutyczne

Dr n. med. Małgorzata Urban-Kowalczyk

Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych UM w Łodzi

Adres do korespondencji: Dr n. med. Małgorzata Urban-Kowalczyk, Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych UM w Łodzi, ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź, e-mail: malgorzata.urban@umed.lodz.pl

Small 2 opt

Dr n. med. Małgorzata Urban-Kowalczyk

Ciąża jest stanem, w którym dochodzi do unikalnej kombinacji stresu fizycznego, fizjologicznego i psychologicznego. Kobiety w tym okresie są narażone na większe ryzyko wystąpienia depresji, szczególnie jeśli chorowały na nią wcześniej, a przed zajściem w ciążę przerwały skuteczną farmakoterapię.

Objawy depresji rozwijają się u ok. 10 proc. kobiet w ciąży, jednak zaledwie 20 proc. z nich otrzymuje właściwe leczenie. Największe ryzyko depresji występuje w II i III trymestrze ciąży, a u ponad połowy kobiet objawy utrzymują się także po porodzie.[1] Nieleczona lub niewłaściwie leczona depresja u matki może prowadzić do zachowań zagrażających, takich jak niedożywienie, zaniechanie prenatalnej opieki medycznej, używanie substancji psychoaktywnych, a także do podjęcia próby samobójczej. Ponadto depresja stanowi czynnik ryzyka poronienia, stanu przedrzucawkowego, przedwczesnego porodu, niskiej masy urodzeniowej, a nawet śmierci płodu.[2] Poniżej przedstawiono przegląd literatury dotyczącej możliwości leczenia depresji jednobiegunowej w ciąży.

Farmakoterapia

Badając potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych w okresie ciąży, często trudno jest oddzielić skutki ich działania od wpływu samej depresji na zdrowie kobiety i jej dziecka. Jednoznaczna ocena wpływu pojedynczej substancji, np. leku przeciwdepresyjnego, może być w praktyce utrudniona. Wykazano, że ponad 80 proc. kobiet przyjmuje podczas ciąży, poza preparatami witaminowymi, przynajmniej jedną dawkę jakiegoś leku.[3] W ostatnich latach zwiększyła się liczba kobiet przyjmujących leki przeciwdepresyjne w ciąży – szacuje się, że stosuje je od 2 do 6 proc. pacjentek.[4] Stosowanie leków przeciwdepresyjnych w ciąży nadal budzi wiele kontrowersji, a wyniki badań dotyczących ich bezpieczeństwa często dają niejednoznaczne lub sprzeczne wyniki.

W metaanalizie uwzględniającej łącznie 3567 pacjentek wykazano, że odsetek poronień był większy u kobiet przyjmujących w czasie ciąży leki przeciwdepresyjne niż u tych, które nie otrzymywały leczenia (12,4 v. 8,7 proc.).[5] Interpretując te wyniki, należy jednak uwzględnić fakt, że czynniki zakłócające, takie jak palenie papierosów, używanie substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu, oraz wiek pacjentek, były w różnym stopniu kontrolowane w badaniach włączonych do metaanalizy. Nie ma także jednolitego stanowiska w sprawie potencjalnego działania teratogennego leków przeciwdepresyjnych, chociaż wielu badaczy podkreśla, że jeśli takie istnieje, to jest niewielkie i większość kobiet rodzi zdrowe dzieci.[6]

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)

Istnieje pogląd, że trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ze względu na najdłuższe praktyczne doświadczenie w ich stosowaniu są najbezpieczniejszym wyborem w leczeniu depresji u kobiet w ciąży. American Psychiatric Association oraz American College of Obstetricians and Gynecologists we wspólnym raporcie konkludują, że większość badań nie wykazała związku między przyjmowaniem TLPD w ciąży i rozwojem strukturalnych malformacji u płodu.[7] Wydaje się, że bezpieczeństwo stosowania TLPD w ciąży może być porównywalne, jednak nie większe niż selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).[8] Ekspozycja na obie wymienione grupy leków w III trymestrze ciąży wiązała się z większym ryzykiem zespołu niewydolności oddechowej, zaburzeń metabolicznych i endokrynologicznych u dziecka.

W 2010 roku opublikowano natomiast badanie z najliczniejszą jak dotąd opisaną grupą pacjentek przyjmujących TLPD w czasie ciąży (n = 1662, w tym klomipramina n = 1208).[9] Oceniano blisko 15 tys. kobiet w ciąży przyjmujących leki przeciwdepresyjne. Wykazano, że ekspozycja na TLPD w ciąży daje u noworodka powikłania porównywalne lub poważniejsze niż w przypadku SSRI i innych leków przeciwdepresyjnych. Stosowanie TLPD skutkowało tendencją do większego ryzyka przedwczesnego porodu i niższej masy urodzeniowej w porównaniu z SSRI. Zarówno leczenie TLPD, jak i SSRI wiązało się z częstszym występowaniem hipoglikemii, zaburzeń oddychania i niskiej punktacji w skali Apgar u noworodków. Zwiększone ryzyko wystąpienia żółtaczki obserwowano natomiast u dzieci matek leczonych TLPD i innymi lekami przeciwdepresyjnymi, ale nie SSRI.

Stwierdzono także, że ryzyko powstania poważnych malformacji układu sercowo-naczyniowego, szczególnie ubytku przegrody międzykomorowej lub międzyprzedsionkowej, jest istotnie wyższe tylko dla TLPD i jednego SSRI – paroksetyny. Japońscy badacze opisali przypadek wydłużenia odcinka QTc w EKG i częstoskurczu wielopostaciowego (torsades de pointes) u noworodka, którego matka w czasie ciąży przyjmowała klomipraminę.[10] Wydaje się, że stosowanie właśnie tego leku spośród TLPD wiąże się z największym ryzykiem powstania wrodzonych wad układu sercowo-naczyniowego.[11] Powyższe obserwacje i powszechna wiedza o znacznej toksyczności TLPD w przypadku przedawkowania budzą aktualnie uzasadnione wątpliwości co do wysokiego bezpieczeństwa stosowania tej grupy leków w czasie ciąży.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

SSRI są najczęściej przepisywanymi lekami przeciwdepresyjnymi u kobiet w ciąży,[12] jednak dane dotyczące ich bezpieczeństwa nadal pozostają niejednoznaczne. Część badań wskazuje na zwiększone ryzyko wad wrodzonych u dzieci matek stosujących leki z tej grupy podczas ciąży. W opublikowanym przez szwedzkich badaczy raporcie wskazano na istnienie zwiększonego ryzyka wrodzonych wad serca wśród dzieci, których matki przyjmowały w czasie ciąży paroksetynę.[13] Szczególnie dotyczyło to wad przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej. W jednym badaniu wykazano natomiast, że dzieci poddane in utero ekspozycji na kombinację SSRI i benzodiazepin miały istotnie częściej wrodzone wady serca niż dzieci nienarażone na te substancje. Podobnego efektu badacze nie zaobserwowali w przypadku, gdy matki przyjmowały w ciąży jedynie SSRI.[14]

Ostatnio opublikowano także badania na dużych grupach pacjentek i ich wyniki nie potwierdzają większego ryzyka wrodzonych wad serca u dzieci kobiet stosujących w ciąży leki przeciwdepresyjne, w tym SSRI. Nie potwierdzono również opisywanego wcześniej większego ryzyka wrodzonych anomalii w układzie sercowo-naczyniowym w przypadku stosowania przez matki paroksetyny.[15] Niejednoznaczne są ponadto wyniki kilku badań analizujących ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodków urodzonych przez matki stosujące w ciąży leki przeciwdepresyjne. Jednak w części z nich wykazano istnienie takiej zależności.[6]

Istnieją też doniesienia o zwiększonym ryzyku krwawienia z dróg rodnych w okresie poporodowym u kobiet, które w ostatnim miesiącu ciąży przyjmowały SNRI oraz SSRI.[16] Część badaczy nie zaobserwowała jednak większego ryzyka krwawienia w okresie poporodowym.[17] Według American Psychiatric Association w przypadku, gdy paroksetyna jest jedynym dotychczas stosowanym lekiem, zmiana w czasie ciąży na inny, bezpieczniejszy, może być uzasadniona. Jednak gdy efekt kliniczny udało się uzyskać dopiero podczas leczenia paroksetyną, po kilku nieskutecznych kuracjach innymi lekami, zmiana leku przeciwdepresyjnego nie jest zalecana.

Od dawna znany jest zespół abstynencyjny u noworodków, których matki przyjmowały w III trymestrze ciąży leki przeciwdepresyjne – TLPD, ale także SSRI i SNRI.[18] Zespół ten rozwija się najczęściej w ciągu 48 godzin po porodzie. Jego przebieg jest zwykle łagodny i samoograniczający się. Objawy obejmują bezsenność, pobudzenie, drżenie, zaburzenia napięcia mięśniowego, problemy z karmieniem, biegunki, wymioty, dysregulację temperatury ciała, tachypnoe, niewydolność oddechową, przekrwienie błony śluzowej nosa, sinicę i drgawki. W większości przypadków ustępują w ciągu trzech dni, ale mogą utrzymywać się do czterech tygodni. Jak dotąd nie jest znana metoda zapobiegania rozwojowi tego powikłania. Redukcja dawki leku lub jego odstawienie przed porodem bywa praktykowane, ale część badaczy uważa, że takie postępowanie nie wpływa istotnie na ryzyko rozwoju objawów.[19]

Donoszono także o zwiększonym ryzyku stanu przedrzucawkowego u kobiet stosujących SSRI. Wiadomo natomiast, że sama depresja stanowi czynnik ryzyka tego powikłania ciąży. Palmsten i wsp.[20] w dużym badaniu kohortowym wykazali, że u zdrowych kobiet w ciąży ryzyko stanu przedrzucawkowego wynosiło 4,7 proc. Wśród pacjentek z depresją, które nie otrzymywały podczas ciąży leczenia przeciwdepresyjnego, oraz tych, które otrzymywały leki z grupy SSRI, ryzyko było większe niż u kobiet zdrowych i wynosiło 5,4 proc. Największe narażenie na rozwój stanu przedrzucawkowego obserwowano u matek przyjmujących SNRI i TLPD (8,8 v. 10,7 proc.).

Pojawiły się także publikacje sugerujące związek między stosowaniem SSRI u matek w czasie ciąży i zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń ze spektrum autyzmu u ich dzieci.[21,22] Inni badacze nie potwierdzili tej zależności.[23] Istnieje także hipoteza, że to nie stosowane leki, ale nasilone objawy depresyjne u matek mogą mieć wpływ na zwiększenie ryzyka autyzmu u dzieci. Przyczyna tej zależności pozostaje niejasna i wymaga dalszych pogłębionych badań.

Obecnie SSRI, z wyjątkiem paroksetyny, można uznać za leki pierwszego wyboru w przypadku konieczności leczenia farmakologicznego w ciąży.

Bupropion

Bupropion jest inhibitorem zwrotnego wychwytu noradrenaliny i dopaminy, pozbawionym istotnej klinicznie aktywności serotoninergicznej. Ma zastosowanie w leczeniu depresji oraz uzależnienia od nikotyny. Food and Drug Administration (FDA) sklasyfikowała go w kategorii C pod względem bezpieczeństwa w ciąży. Producent leku utworzył rejestr pacjentek stosujących bupropion w I trymestrze ciąży, w którym opisano wrodzone anomalie rozwojowe w latach 1997-2008 u 24 spośród 675 dzieci (3,8 proc.).[24] Wrodzone wady serca obserwowano u dziewięciu spośród nich (1,9 proc.). Istnieją doniesienia o występowaniu wrodzonego zwężenia drogi odpływu lewej komory (left ventricular outflow tract obstruction – LVOTO) u dzieci matek przyjmujących bupropion w I trymestrze ciąży. W retrospektywnym badaniu kohortowym Cole i wsp.[25] wykazali, że rozpowszechnienie wad wrodzonych układu sercowo-naczyniowego u dzieci matek leczonych bupropionem w I trymestrze jest porównywalne z rozpowszechnieniem wśród dzieci kobiet, które otrzymywały w tym czasie inne leki przeciwdepresyjne, oraz kobiet stosujących bupropion po I trymestrze ciąży.