W przypadku nasilonych objawów ze strony układu krążenia konieczne może być oznaczenie dodatkowo enzymów sercowych. Przy podejrzeniu rabdomiolizy, gdy u pacjenta występują drgawki, wzmożone napięcie mięśniowe lub ból kończyn, należy oznaczyć aktywność kinazy fosfokreatynowej.[1]

Z uwagi na ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca wywołanych przez składniki dopalaczy oraz interakcji z lekami przeciwpsychotycznymi zasadne jest wykonanie u każdego pacjenta badania EKG i dokonanie pomiaru długości odcinka QT.[9]

Rozpoznanie różnicowe

W diagnostyce różnicowej psychoz należy uwzględnić:

• choroby ośrodkowego układu nerwowego: udary, nowotwory, zapalenie mózgu, również w przebiegu chorób, takich jak kiła czy AIDS, zapalenia naczyń mózgowych, choroby neurodegeneracyjne (choroba Parkinsona, choroba Huntingtona), encefalopatie gąbczaste, padaczkę, stany po urazach czaszkowo-mózgowych, obrzęk mózgu, wodogłowie,
• zaburzenia psychiczne wtórne do zaburzeń metabolicznych: nadczynność tarczycy, hipo- i hiperglikemia, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, zapalenie trzustki, niewydolność wątroby lub nerek,
• zatrucia lekami: glikokortykosteroidami, β-adrenolitykami, β-mimetykami, glikozydami nasercowymi, środkami znieczulającymi, lewodopą, antybiotykami, lekami przeciwmalarycznymi,
• zatrucia innymi substancjami: alkoholem, tlenkiem węgla, pestycydami, metalami ciężkimi,
• inne choroby somatyczne: niedokrwistości, porfirie, choroba Wilsona, choroby reumatologiczne (toczeń rumieniowaty układowy, zapalenia naczyń), niedobory witamin z grupy B,
• endogenne zaburzenia psychiczne, takie jak schizofrenia czy epizod maniakalny,
• zespoły majaczeniowe o różnej etiologii.[3,5,6]

Leczenie

Postępowanie niefarmakologiczne

Objawy psychotyczne w przebiegu zatruć substancjami psychoaktywnymi w większości przypadków ustępują samoistnie. W części przypadków wystarczające może być:

• umieszczenie pacjenta w spokojnym, cichym otoczeniu,
• podjęcie próby niefarmakologicznego opanowania pobudzenia poprzez empatyczny, uspokajający kontakt słowny i pozawerbalny,
• obserwacja stanu pacjenta,
• monitorowanie parametrów życiowych, zwłaszcza w przypadku obecności nasilonych objawów wegetatywnych,
• jeżeli substancja została przyjęta krótki czas wcześniej, doustnie, w znacznej ilości – zasadne może być podanie węgla aktywowanego,
• jeżeli pacjent stanowi zagrożenie dla swojego życia lub życia i zdrowia innych osób, zasadne jest zastosowanie przymusu bezpośredniego.[1,6]

Wskazane jest zasięgnięcie konsultacji psychiatrycznej, szczególnie w przypadku pacjentów ze znacznie nasilonymi lub przedłużającymi się objawami psychotycznymi.[1]

Farmakoterapia

W leczeniu farmakologicznym psychoz w przebiegu intoksykacji substancjami psychoaktywnymi najczęściej stosuje się benzodiazepiny i leki przeciwpsychotyczne.

Benzodiazepiny są substancjami o działaniu uspokajająco-nasennym, zwiotczającym mięśnie oraz przeciwdrgawkowym. Są skuteczne w opanowywaniu pobudzenia oraz lęku, nie wykazują natomiast działania przeciwpsychotycznego. W zatruciach substancjami psychostymulującymi stosowanie benzodiazepin zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego.[6] Są one również przydatne do opanowania pobudzenia psychoruchowego, agresji, drgawek i nadaktywności układu współczulnego w przebiegu intoksykacji kanabinoidami i środkami psychostymulującymi.[2,3] W zatruciach innymi substancjami, np. halucynogennymi, benzodiazepiny należy stosować ostrożnie i tylko wtedy, gdy jest to konieczne.[6] Leki z tej grupy są przeciwwskazane u pacjentów będących pod wpływem alkoholu.[6]

W niektórych przypadkach może być konieczne podanie leków przeciwpsychotycznych.[2,3] Należy jednak pamiętać, że stosowanie neuroleptyków w przypadkach zatruć substancjami psychoaktywnymi wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko interakcji. Środki psychostymulujące, np. metamfetamina, podobnie jak leki przeciwpsychotyczne, mogą powodować wydłużenie odcinka QT.[2,9] Zarówno neuroleptyki, jak i niektóre nowe substancje psychoaktywne (katynony i inne fenyloetyloaminy) mogą obniżać próg drgawkowy.[1]

Preferowane powinny być leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji ze względu na mniejsze ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych, pozytywny wpływ na nastrój i procesy poznawcze oraz antagonizm receptorów 5-HT2A odpowiadających za działanie halucynogenne większości substancji psychodysleptycznych.[4] W literaturze opisano przypadki skutecznego leczenia psychoz wywołanych przez środki psychoaktywne z zastosowaniem haloperydolu, droperydolu, rysperydonu, olanzapiny czy zuklopentyksolu.[2] Nie jest zalecane stosowanie olanzapiny w postaci domięśniowej w połączeniu z benzodiazepinami z uwagi na ryzyko wystąpienia niedociśnienia, bradykardii i depresji oddechowej.[5]

O ile jest to możliwe, zaleca się raczej stosowanie preparatów doustnych niż domięśniowych. Przymusowe podawanie leków w postaci iniekcji jest często traumatyzującym doświadczeniem dla pacjenta i nie sprzyja budowaniu właściwej relacji terapeutycznej pomiędzy nim a personelem.[6] Wskazanie do podania leków domięśniowo stanowi konieczność bardzo szybkiego opanowania pobudzenia oraz brak współpracy pacjenta. Niektóre leki przeciwpsychotyczne są dostępne także w postaci roztworów doustnych (haloperydol, rysperydon) lub w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (arypiprazol, olanzapina, rysperydon), co pozwala uzyskać lepszą kontrolę przyjmowania leków przez pacjenta niż przy zastosowaniu tabletek powlekanych.

Tabela 3. Niektóre leki mogące mieć zastosowanie w leczeniu psychoz po zażyciu dopalaczy (dawkowanie podano na podstawie charakterystyki produktu leczniczego).

Można w uproszczeniu przyjąć, że w przypadkach podejrzeń zatrucia syntetycznymi kanabinoidami lub środkami o przewadze działania psychostymulującego jako leki pierwszego rzutu należy stosować benzodiazepiny, natomiast w psychozach wywołanych przyjęciem substancji halucynogennych leczeniem z wyboru są leki przeciwpsychotyczne, przy czym, o ile jest to możliwe, należy raczej preferować neuroleptyki drugiej generacji. Dawkowanie niektórych leków mogących mieć zastosowanie w leczeniu psychoz wywołanych zatruciem dopalaczami przedstawiono w tab. 3.

Swoiste odtrutki

Niektóre dopalacze mogą zawierać w swoim składzie opioidy, np. dezomorfinę, benzodiazepiny, bądź naturalne lub syntetyczne substancje antycholinergiczne, np. alkaloidy bielunia dziędzierzawy. W przypadkach intoksykacji tego rodzaju substancjami można zastosować specyficzne odtrutki. W zatruciu opioidami podaje się nalokson, benzodiazepinami – flumazenil, a substancjami antycholinergicznymi – fizostygminę.[3]