dr hab. med. Hanna Karakuła-Juchnowicz

PpD: Oprócz łagodniejszych form depresji okołoporodowej, psychozy okołoporodowej i innych zaburzeń dotyczących młodych mam od jakiegoś czasu diagnozuje się również zaburzenia stresowe pourazowe. Jak często mamy do czynienia z tymi problemami?

Dr hab. Hanna Karakuła-Juchnowicz: Okres po urodzeniu dziecka to z jednej strony wielkie przeżycie, szczęście spotkania kogoś, kogo oczekiwało się tak długo, a z drugiej – wielkie wyzwanie dla młodych mam pod wieloma względami: rodzinnym, społecznym, psychologicznym czy w końcu także biologicznym. W związku z tym w okresie poporodowym mogą się rozwinąć zaburzenia, których wcześniej zupełnie nie obserwowano, lub zaostrzyć się już wcześniej istniejące. Do zaburzeń psychicznych dotyczących kobiet w okresie po urodzeniu dziecka – oprócz smutku poporodowego (tzw. baby blues), depresji, psychozy – coraz częściej zalicza się także zespół stresu pourazowego. Ocenia się, że baby blues jest bardzo powszechny i dotyka 60-80 proc. młodych mam. Ten rodzaj smutku zazwyczaj przemija samoistnie, ma łagodny charakter, choć czasem może się przekształcić w epizod depresji poporodowej.

Depresja poporodowa pojawia się rzadziej, jej rozpowszechnienie szacuje się na 10-20 proc. kobiet po porodzie. Początek przypada najczęściej na 2.-3. tydzień po porodzie, a jeśli jest nieleczona, trwa zwykle 3-9 miesięcy. Jak pokazują badania i obserwacje kliniczne, depresja poporodowa jednak nie zawsze ma swój początek po porodzie. W 50 proc. przypadków choroba zaczyna się rozwijać już w okresie ciąży, dlatego coraz częściej mówi się o depresji okołoporodowej.

Psychoza w tym okresie jest zdecydowanie rzadsza, z częstością ocenianą na poziomie 0,01-0,05 proc. wśród położnic. Jej wystąpienie może zwiastować w przyszłości rozwój choroby afektywnej dwubiegunowej. Bywa tak, że psychoza jest pierwszym epizodem schizofrenii. Zdarzają się również sytuacje, w których sam poród, jego dramatyczny przebieg, komplikacje okołoporodowe lub też nieprzyjazna atmosfera wokół położnicy i noworodka mogą być silnym czynnikiem stresogennym, który w efekcie spowoduje trwałe zmiany psychiczne zniechęcające lub uniemożliwiające urodzenie kolejnego dziecka.

Nowością jest na pewno zauważenie tego, że zaburzenia psychiczne okresu okołoporodowego dotyczą nie tylko kobiet, lecz także młodych ojców, u których mogą się rozwinąć zaburzenia lękowe albo depresyjne. Generalnie warto podkreślić, że na zdrowie psychiczne kobiet w okresie poporodowym trzeba zawsze spojrzeć systemowo: gdy zaczyna chorować matka, choroba dotyka także jej najbliższego otoczenia, w tym ojca dziecka oraz samego dziecka. Zaobserwowano, że np. dzieci matek, które w ciąży zachorowały na depresję, rodzą się z wyższym tętnem, z wyższym stężeniem kortyzolu. Istnieją badania wskazujące, że depresja okołoporodowa może mieć wpływ na późniejszy rozwój dziecka.

PpD: Co obecnie uważa się za najważniejsze czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych w okresie ciąży i połogu?

H.K.-J.: Część zaburzeń może się pojawić na skutek zmian hormonalnych, głębokich przeżyć, zmiany życiowej roli. Generalnie przyczyny te możemy podzielić na dwie grupy czynników ryzyka – pierwsza obejmuje czynniki psychospołeczne, druga – biologiczne. Pierwsze dotyczą kobiet samotnych, tych, które nie mogą liczyć na wsparcie rodziny, o niższym uposażeniu, ofiar przemocy fizycznej, psychicznej, ale też finansowej, kobiet, które doznały traumy w okresie ciąży, po trudnych porodach, bez stabilnej relacji z ojcem dziecka. Rozwojowi depresji i innych zaburzeń sprzyjają słabo wykształcone mechanizmy przezwyciężania kryzysu, pesymistyczne myślenie, duży poziom lęku.

Badania potwierdzają, że te czynniki odgrywają bardzo istotną rolę w rozwoju chorób, ale nie zapominajmy o przyczynach biologicznych: czynnikach hormonalnych, immunologicznych i genetycznych. Badania mające określić mechanizmy powstawania oraz biologiczne predyktory zachorowania na zaburzenia psychiczne w tym okresie prowadzone są od wielu lat. Nie przyniosły one jednoznacznych wyjaśnień i odkryć, choć rzucają światło na złożone mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw obserwowanych zaburzeń. Okazuje się np., że nagły spadek stężenia hormonów po porodzie, który jest wiązany ze swojego rodzaju tąpnięciem w stanie psychicznym, jest mniej istotny niż sama wrażliwość receptorów progesteronowych. Spadek stężenia hormonów obserwuje się u wielu kobiet, ale nasilenie objawów psychicznych występuje tylko u tych, u których stwierdzono większą wrażliwość receptorów.

W badaniach naukowych istnieje wiele doniesień związanych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju depresji po porodzie, np. przyspieszony przyrost łożyskowej kortykoliberyny, wzrost stężenia kortyzolu lub interleukiny 6 na początku ciąży. Ważne jest także podkreślenie znaczenia obciążeń rodzinnych zaburzeniami psychicznymi, wcześniejszych epizodów zaburzeń psychicznych w podnoszeniu tego ryzyka, a tym samym potrzeby troskliwego czuwania nad ciężarną ze strony opieki psychiatrycznej. Podnosi się również znaczenie mutacji genów związanych z transportem serotoniny, receptorami glikokortykosteroidowymi, choć podkreśla się konieczność stworzenia paneli diagnostycznych, które uwzględniałyby wiele czynników i dawałyby zwiększoną predykcję zachorowania.

PpD: Co mówią wyniki najnowszych badań na temat związku pomiędzy wystąpieniem zaburzeń psychicznych a rozwiązaniem ciąży przez cesarskie cięcie?

H.K.-J.: Związek pomiędzy rozwiązaniem ciąży cesarskim cięciem i zwiększonym ryzykiem depresji okołoporodowej wydaje się kontrowersyjny, choć opublikowana w 2017 roku metaanaliza różnych prac potwierdza jego istnienie. Przy okazji tego pytania nasunęła mi się inna refleksja związana z całkiem niedawnym okresem, kiedy do mojego gabinetu zgłaszały się pacjentki po zaświadczenie o wskazaniu do cesarskiego cięcia z przyczyn psychiatrycznych, a których tak naprawdę jedyną przyczyną był lęk o swój wygląd po porodzie naturalnym, czyli względy czysto estetyczne. Wizja naturalnego macierzyństwa ustąpiła miejsca prymatowi doskonałego ciała, ślady po porodzie nie są mile widziane. To bardzo niepokojący znak czasu: nie ma zgody na zmiany w wyglądzie, które towarzyszą ciąży i porodowi. Zdarzają się jednak przypadki tokofobii, czyli patologicznego lęku przed porodem, szczególnie w przypadku doświadczania traumatycznych wydarzeń związanych z ciążą i porodem, np. wcześniejszego poronienia, urodzenia martwego dziecka lub śmierci kobiety przy porodzie w rodzinie. Warunkiem postawienia diagnozy tokofobii jest istotny wpływ tego zaburzenia na codzienne funkcjonowanie związany m.in. z przeżywaniem nasilonego lęku, zaburzeń snu.

PpD: Czym różnią się zaburzenia występujące w tym okresie u mężczyzn?

H.K.-J.: Pojawiają się rzadziej, nie dostrzegam aż takiej fali zachorowań wśród mężczyzn jak w przypadku kobiet. Być może dlatego że mężczyźni inaczej przechodzą depresję. Kobiecie z przyczyn naturalnych łatwiej mówić o tym, że jest jej smutno, że czuje się samotna, ma lęki. Mężczyzna raczej się wycofuje, mniej angażuje, ucieka w objawy somatyczne, ma kłopoty ze snem. Ojcowie, którzy się do mnie zgłosili, mówili zwykle o przeciążeniu, o tym, że nie tak widzieli siebie w roli ojca, że nie sprostali, że czują się winni, że nie wspierają wystarczająco partnerki. Depresja męska przebiega inaczej i dlatego jest mniej widoczna. Na szczęście wróciła moda na tacierzyństwo. Z drugiej jednak strony np. w metroseksualnym świecie męskim może to być źródło presji i stresu.

PpD: Czy młodzi rodzice są świadomi obciążenia psychicznego, z jakim może wiązać się rodzicielstwo?

H.K.-J.: Często kobiety w okresie poporodowym zgłaszają się pod presją rodzin, gdy sytuacja zaczyna się wymykać spod kontroli. W kwestii samoświadomości, a także traktowania lekarza psychiatry jak jednego z wielu różnych specjalności, mamy jeszcze sporo do zrobienia.

W Danii są powszechnie dostępne pakiety diagnostyczne w kierunku najbardziej rozpowszechnionych chorób, ludzie się po nie zgłaszają, bo wiedzą, że to ważne – w weekendy w radiu omawiano jeden temat, dany problem zdrowotny, szerząc wiedzę na temat przyczyn i leczenia, czyniąc problem zdrowotny bardziej oswojony. W pierwszej chwili miałam wrażenie, że to bardzo schorowane społeczeństwo, jeśli ciągle mówi się o chorobach, ale statystyki medyczne tego nie potwierdzają. To też jest rola dziennikarzy, żeby tematy zdrowia przybliżać i oswajać.

Drugą sprawą jest to, że nie zdajemy sobie do końca sprawy, jak ważne jest zdrowie psychiczne również dla zdrowia somatycznego, i że tego nie da się oddzielić. Depresję często widać na pierwszy rzut oka. Lekarz, z którym młoda mama ma najczęściej kontakt, to pediatra. I to on ma jako pierwszy szansę zapytać, jak ona się czuje, czy wszystko w porządku, jak sobie radzi. Depresja najczęściej ujawnia się pod postacią rozdrażnienia, smutku, złości, matka ma poczucie winy w stosunku do dziecka, że nie daje rady. To odbija się na funkcjonowaniu, dziecko staje się ciężarem – widać to w zachowaniu, zniecierpliwieniu, smutku, który maluje się na twarzy.

PpD: Pacjentki niechętnie pewnie poddają się farmakoterapii w leczeniu zaburzeń psychicznych, mając na uwadze karmienie piersią. Jakie są możliwości leczenia?

H.K.-J.: W łagodnej depresji najlepsze efekty daje psychoterapia – indywidualna, ale też i rodzinna, wspierająca cały system rodzinny. Ważne jest, by kobieta po porodzie dostała odpowiednie wsparcie emocjonalne, ale także pomoc w zwykłych codziennych obowiązkach, by mogła się zregenerować, wyspać, mieć odrobinę czasu dla siebie. Nawet baby blues wymaga czujności i obserwacji, ponieważ zdarza się, że zwiastuje depresję, ale w większości przypadków dzięki wsparciu rodziny, odciążeniu matki kobietom udaje się stanąć na nogi.