dr n. med. Magdalena Boczarska-Jedynak

dr n. med. Magdalena Nowaczewska

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

PpD: Migrena i depresja przypominają naczynia połączone. U pacjentów z migreną 6-krotnie częściej rozwija się depresja. Zależność występuje też w drugą stronę – pacjenci z depresją 2 razy częściej skarżą się na bóle migrenowe. Jakie trudności w diagnostyce i terapii pojawiają się na styku psychiatrii i neurologii w przypadku współwystępowania tych chorób?

DR MAGDALENA NOWACZEWSKA: Leczenie migreny u pacjentów z depresją może przysparzać wielu problemów. Ataki migreny są u nich częstsze i silniejsze. Szybciej przechodzą w stan przewlekły. Ponadto ci chorzy częściej nadużywają leków przeciwbólowych, co może prowadzić do wtórnych bólów głowy. Kolejny problem polega na tym, że jeśli pacjent ma rozpoznaną jedną z tych chorób – migrenę lub depresję – to na tym się poprzestaje. Nie szuka się drugiej choroby. Trafiają do mnie pacjenci, którzy byli leczeni psychiatrycznie z powodu obniżonego nastroju. Kiedy zgłaszali bóle głowy, wykonywano badanie neuroobrazowe, aby wykluczyć np. guz mózgu. Ale gdy wynik był prawidłowy, zaprzestawano dalszej diagnostyki. Uznawano, że ból głowy jest jednym z objawów depresji i ustąpi wskutek jej leczenia.

Bywa i tak, że u pacjentów leczonych z powodu migreny pojawiają się objawy depresji i nie są oni wysyłani na konsultację do psychiatry. Zatem skupiamy się na migrenie, sądząc, że jej skuteczne leczenie wpłynie również korzystnie na nastrój. I rzeczywiście może tak być, ale nie zawsze.

Z drugiej strony – bardzo często pacjenci niechętnie odnoszą się do sugestii konsultacji psychiatrycznej. Nie dopuszczają do siebie świadomości, że mają problem w tym zakresie. Dlatego neurolog zawsze powinien wykonać skrining w kierunku depresji i w przypadku jej rozpoznania – skutecznie przekonać chorego do wizyty u specjalisty lub, jeśli zaburzenia są łagodne, samodzielnie rozpocząć leczenie. Natomiast psychiatra w przypadku zgłaszanych przez pacjenta bólów głowy zawsze powinien brać pod uwagę współistnienie migreny.

PROF. PIOTR GAŁECKI: Zdarza się także, że w gabinecie psychiatry pojawiają się pacjenci z różnymi dolegliwościami bólowymi, które z jakichś przyczyn nie są prawidłowo zdiagnozowane. W efekcie migrena może zostać mylnie rozpoznana jako depresja maskowana. Zwłaszcza że substytutem obniżonego nastroju często są dolegliwości bólowe. Może się więc zdarzyć, że lekarz, badając pacjenta, rozpozna depresję, a zgłaszane dolegliwości bólowe o przyczynie migrenowej mylnie potraktuje jako maskę depresji. Mamy wtedy do czynienia z błędną diagnozą, a – jak wiemy – diagnoza jest matką terapii. Możemy wówczas stosować najlepsze leki, ale sukcesu terapeutycznego nie osiągniemy.

Kolejne wyzwanie, jakie spotykamy, prowadząc pacjenta z rozpoznaną migreną, u którego pojawia się epizod depresyjny, wynika ze standardów terapii. Istnieją leki przeciwdepresyjne, które powodują destabilizację stanu klinicznego pacjenta z migreną. Ich włączanie może spowodować nawrót i nasilenie napadów migrenowych. Co więcej, według mnie dolegliwości związane z migreną przewlekłą powodują w wielu przypadkach znacznie większy dyskomfort niż sam epizod depresyjny. W takiej sytuacji pacjenci nie oczekują od nas, psychiatrów, w pierwszym rzędzie włączenia leków przeciwdepresyjnych, co może wiązać się z ryzykiem zaostrzenia przebiegu migreny, ale leków przynoszących doraźną poprawę samopoczucia. A tu, jak wiemy, do dyspozycji są głównie benzodiazepiny, które niestety mają właściwości uzależniające. Ogranicza to ich stosowanie.

Jeśli więc pacjent leczy się z powodu migreny, która jest nawracająca, a w pewnym momencie dołącza się jeszcze depresja, to napotykamy poważne wyzwanie z dostosowaniem adekwatnej farmakoterapii.

M.N.: Również część leków stosowanych w prewencji migreny może nasilać lub wywoływać zaburzenia depresyjne. Z tego powodu np. flunaryzyna, propranolol czy topiramat mogą być niemożliwe do zastosowania. Wachlarz leków jest więc ograniczony.

P.G.: Warto też zaznaczyć, że w mózgu te same ośrodki odpowiadają za odczuwanie bólu przewlekłego oraz za regulowanie nastroju i emocji. Dlatego ból pociąga za sobą obniżenie nastroju i nasilenie lęku. Usunięcie bólu jest pozytywnym czynnikiem rokowniczym w depresji.

Te same mechanizmy odpowiadają za to, że depresja i migrena powodują wzajemną lekooporność.

Ból przewlekły, niekoniecznie migrenowy, ale każdy, jest czynnikiem lekooporności depresji. Subiektywne poczucie bólu u osób z depresją jest znacząco wyższe niż u tych, które na depresję nie chorują.

PpD: Jak dokonać właściwej oceny pacjenta?

M.N.: Podobnie jak w przypadku depresji czy schizofrenii, rozpoznanie migreny jest głównie kliniczne i wymaga dokładnego zebrania wywiadu podczas rozmowy z chorym. Objawy zgłaszane przez pacjenta są subiektywne, a lekarz dokonuje ich obiektywizacji. Istnieją jasne i proste kryteria rozpoznania tej choroby, opublikowane w Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy. Niezależnie od specjalizacji, każdy lekarz, kierując się kryteriami, może rozpoznać chorobę.

PpD: Z jakimi trudnymi przypadkami w praktyce spotykają się specjaliści?

M.N.: Jest ich wiele, bo w społeczeństwie wciąż panuje przekonanie, że migrena to taka uroda, trzeba z tym żyć. Babcia miała migrenę, mama miała migrenę, więc pacjentka, która też ma migrenę, sądzi, że taki jej los i nawet nie szuka pomocy. Nie wie, że tę chorobę można skutecznie leczyć. Do psychiatry też nie trafia, bo po co, skoro zły nastrój jest wynikiem ciągłego bólu głowy.

Takie osoby kupują na własną rękę środki przeciwbólowe, po czym ich problem się pogłębia. My, neurolodzy, mamy wielu pacjentów, którzy właśnie z powodu braku wiedzy trafili do nas bardzo późno.