Dane dotyczące skuteczności

Depresja

W opublikowanym w 2011 r. systematycznym przeglądzie piśmiennictwa dotyczącym skuteczności stosowania duloksetyny w leczeniu zaburzeń depresyjnych stwierdzono, że lek jest istotnie skuteczniejszy od placebo w zakresie odpowiedzi na leczenie (OR 1,99; 95% CI 1,65-2,39; 12 badań klinicznych) oraz remisji (OR 1,91; 95% CI 1,64-2,35; 9 badań)¹¹. Wykazano efektywność duloksetyny wobec objawów lękowych u chorych z depresją¹², chorych z mniej nasilonymi (niższe wyjściowe wyniki w skali Hamiltona) objawami depresji¹³, a także, co rzadkie w badaniach klinicznych, w populacji chorych w wieku podeszłym¹⁴.

Depresja ze współistniejącym bólem

Dotychczas przeprowadzone badania wskazują, że u co najmniej 65% chorych na depresję współwystępują różnego rodzaju dolegliwości bólowe¹⁵. Szczególną uwagę zwraca populacja chorych przewlekle, u których zaburzenia depresyjne i ból są wyjątkowo uciążliwe. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, którzy cierpią na choroby nowotworowe (>10% chorych)¹⁶, choroby autoimmunologiczne oraz zwyrodnieniowe (reumatoidalne zapalenie stawów – 75,8% i choroba zwyrodnieniowa stawów – 50%). U tych osób dominuje ból, który może być przyczyną pojawienia się objawów depresji¹⁷.

Do najczęstszych zespołów bólowych występujących w przebiegu zaburzeń depresyjnych należą: napięciowe bóle głowy, bóle pleców, mięśni, stawów, bóle w klatce piersiowej, pieczenie skóry lub błon śluzowych, a także dyspareunia¹⁸. Dowiedziono, że duloksetyna jest wysoce skutecznym lekiem przeciwdepresyjnym w redukcji emocjonalnych i fizycznych objawów depresji (zarówno objawów zespołu depresyjnego, jak i zespołów bólowych w przebiegu depresji, ocenianych w skali MADRS – Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, HAM-D-17 – Hamilton Rating Scale for Depression oraz BPI – Brief Pain Inventory)^1,19-23. Mechanizm działania duloksetyny przekłada się na jej właściwości przeciwbólowe, poprzez wpływ na szlaki serotoninergiczny i noradrenergiczny ośrodkowego układu nerwowego. Dowiedziono, że nasilenie transmisji neuroprzekaźnictwa może skutecznie łagodzić ból na poziomie mózgowia i rdzenia kręgowego¹. Na podstawie 2 zbiorczych badań klinicznych nad zastosowaniem duloksetyny (w dawce 60 mg) wykazano, że lek zmniejsza nasilenie bólu o ok. 50% u chorych z depresją, niezależnie od poprawy w zakresie objawów depresyjnych. Dotychczas przeprowadzone badania dowiodły, że złagodzenie objawów fizycznych u chorych z depresją znacznie zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania remisji²⁴.

Zespół lęku uogólnionego

W przeprowadzonych dotychczas badaniach klinicznych wykazano skuteczność duloksetyny w leczeniu zespołu lęku uogólnionego w zakresie funkcjonowania, jakości życia chorych i symptomatologii²⁵. Ponadto wykazano jej skuteczne działanie u chorych w podeszłym wieku z lękiem uogólnionym²⁶, podobną efektywność do wenlafaksyny, a także skuteczność w zapobieganiu nawrotom lęku uogólnionego²⁷.

W związku z wynikami dotychczasowych badań nie zaleca się stosowania duloksetyny w leczeniu zaburzeń lękowych innych niż zaburzenia lękowe uogólnione²⁸.

Obwodowa neuropatia cukrzycowa

W 5 randomizowanych badaniach, w porównaniu z placebo, amitryptyliną oraz pregabaliną, duloksetyna okazała się jednym z najlepiej przebadanych i najskuteczniejszych leków w leczeniu neuropatii cukrzycowej. Stosowano ją w dawkach od 20 do 120 mg²⁹. W 2 analizach kohort historycznych (obserwacje naturalistyczne) zaobserwowano, że chorzy leczeni duloksetyną w znacznie niższym odsetku wymagają podawania preparatów zawierających opiaty w celu uzyskania wystarczającej kontroli bólu³⁰.

Fibromialgia

Proponowane postępowanie w przypadku fibromialgii obejmuje szereg rekomendacji niefarmakologicznych (terapia poznawczo-behawioralna, ćwiczenia fizyczne oraz oddziaływania fizykoterapeutyczne) i farmakologicznych, do których należy stosowanie amitryptyliny, pregabaliny, milnacypranu i duloksetyny³¹.

W opublikowanej w 2011 r. metaanalizie porównującej tolerację i skuteczność w leczeniu fibromialgii zastosowano amitryptylinę (612 chorych), milnacypran (4129 chorych) oraz duloksetynę (1411 chorych). Metaanaliza ostatecznie wykazała niewielką przewagę duloksetyny nad milnacypranem w zakresie redukcji objawów fibromialgii. W badaniu wskazano na metodologiczne ograniczenia badań nad amitryptyliną³².

Inne przewlekłe zespoły bólowe

W Stanach Zjednoczonych FDA zarejestrowała duloksetynę w leczeniu bólu określonego ogólnie jako „przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy”. Ta rejestracja opierała się na badaniach klinicznych wskazujących na skuteczność leku w dawce 60 mg na dobę stosowanej w przewlekłych zespołach bólowych dolnej części pleców oraz przewlekłym bólu związanym z osteoarthritis.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu definiuje się jako nietrzymanie moczu w trakcie wysiłku fizycznego, kichania lub kaszlu. Duloksetyna poprzez noradrenergiczny mechanizm działania (stymulacja α₁-adrenergiczna) zwiększa pojemność pęcherza moczowego oraz aktywność skurczową zwieraczy. Mechanizm serotoninowy odpowiedzialny jest za pobudzanie receptorów 5-HT₂ w nerwie sromowym. W trakcie stosowania duloksetyny opisywano istotną, ok. 50% redukcję liczby epizodów nietrzymania moczu oraz większą efektywność terapii łączonej z treningiem mięśni dna miednicy w porównaniu z samą farmakoterapią lub samym treningiem³³.

Interakcje z innymi lekami

• Nie zaleca się stosowania duloksetyny łącznie z innymi lekami o działaniu serotoninowym (ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego), w tym większością leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza z grup SSRI/SNRI, lekami trójpierścieniowymi (zwłaszcza amitryptyliną i imipraminą) oraz tramadolem³⁴. Duloksetyna stosowana z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) również może powodować wystąpienie śmiertelnego zespołu serotoninowego, dlatego nie należy ich podawać łącznie ani stosować duloksetyny w ciągu 14 dni od odstawienia inhibitorów MAO³.
• Nie należy włączać inhibitora MAO w ciągu przynajmniej 5 dni od odstawienia duloksetyny³.
• Duloksetyna może powodować wzrost ryzyka krwawienia w połączeniu z antykoagulantami (np. warfaryna, niesteroidowe leki przeciwzapalne), szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym³.
• Inhibitory CYP450 1A2 (takie jak fluwoksamina) oraz CYP450 2D6 (takie jak paroksetyna, fluoksetyna, chinidyna) podwyższają stężenie duloksetyny w surowicy i w takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie jej dawki³.
• Palenie tytoniu indukuje CYP450 1A2 i może prowadzić do obniżenia stężenia duloksetyny, choć modyfikowanie dawki w przypadku pacjentów palących nie jest zalecane³.
• Poprzez hamujący wpływ na CYP450 1A2 duloksetyna może zmniejszać klirens teofiliny i klozapiny, jednak przeprowadzone badania nie potwierdziły jej istotnego wpływu na klirens teofiliny³.
• Poprzez hamujący wpływ na CYP450 2D6 duloksetyna może teoretycznie modyfikować przeciwbólowe działanie kodeiny oraz podwyższać stężenie niektórych β-adrenolityków i atomoksetyny w surowicy. Dodatkowo może teoretycznie podwyższać stężenie tiorydazyny i powodować niebezpieczne zaburzenia rytmu serca³.