Dawkowanie i sposób podawania

• Duże zaburzenia depresyjne – dawka początkowa oraz zalecana dawka podtrzymująca wynoszą 60 mg 1 × na dobę. W badaniach klinicznych oceniano bezpieczeństwo stosowania większych dawek niż 60 mg na dobę (maksymalnie do 120 mg na dobę). Nie uzyskano jednak dowodów klinicznych na to, że u pacjentów, u których nie osiągnięto odpowiedzi na leczenie zalecaną dawką początkową, zwiększenie dawki może przynieść korzyści².
• Zaburzenia lękowe uogólnione – zalecana dawka początkowa wynosi 30 mg 1 × na dobę. W przypadku braku właściwej odpowiedzi na leczenie należy zwiększyć dawkę do 60 mg. Wykazano skuteczność dawek do 120 mg na dobę – bezpieczeństwo ich stosowania oceniano w badaniach klinicznych. Dlatego u pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na leczenie dawką 60 mg, można rozważyć zwiększenie dawki do 90 mg lub 120 mg. Dawkę należy zwiększać w zależności od uzyskanej odpowiedzi na leczenie i tolerancji produktu przez pacjenta. Po utrwaleniu się odpowiedzi zaleca się kontynuowanie leczenia przez kilka miesięcy w celu zapobiegania nawrotom².
• Ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej, fibromialgia i inne wskazania – dawka początkowa oraz zalecana dawka podtrzymująca wynoszą 60 mg 1 × na dobę. U osób, u których nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na leczenie dawką 60 mg, zwiększenie dawki może przynieść korzyści. Odpowiedź kliniczną należy ocenić po 2 miesiącach leczenia. Po tym okresie u pacjentów z niewystarczającą początkową odpowiedzią kliniczną mało prawdopodobne jest osiągnięcie lepszych wyników. Należy regularnie (nie rzadziej niż co 3 miesiące) oceniać korzyści z leczenia.
• Istnieją dowody na skuteczność duloksetyny w bólach neuropatycznych innego pochodzenia oraz w fibromialgii (w dawce 120 mg na dobę)³⁵. Zdaniem wielu autorów duloksetyna jest rozsądnym wyborem w zespołach depresyjnych ze współistniejącymi zespołami bólowymi. Duloksetyna podawana 2 × na dobę w dawce 40 mg wykazywała korzystne działanie w nietrzymaniu moczu, prawdopodobnie poprzez zwiększanie napięcia mięśnia zwieracza cewki moczowej¹.

Szczególne grupy pacjentów

• Osoby w podeszłym wieku – nie zaleca się dostosowywania dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku jedynie ze względu na wiek. Jednakże, tak jak w przypadku innych produktów leczniczych, należy zachować ostrożność, stosując duloksetynę u starszych osób, szczególnie z dużymi zaburzeniami depresyjnymi lub uogólnionymi zaburzeniami lękowymi w przypadku podawania dawki 120 mg na dobę, dla której istnieją ograniczone dane².
• Zaburzenia czynności wątroby – nie wolno stosować duloksetyny u pacjentów z chorobami wątroby powo-dującymi zaburzenia jej czynności².
• Zaburzenia czynności nerek – nie jest konieczne dostosowanie dawki produktu leczniczego u osób z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-80 ml/min). Nie wolno stosować duloksetyny u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min)².
• Dzieci i młodzież – duloksetyny nie należy stosować u pacjentów poniżej 18 r.ż. w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych ze względu na bezpieczeństwo stosowania i skuteczność. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności tego leku w terapii zaburzeń lękowych uogólnionych u dzieci i młodzieży w wieku 7-17 lat. Nie badano bezpieczeństwa stosowania i skuteczności duloksetyny w leczeniu bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej. Nie ma dostępnych danych².
• Ciąża – brak wystarczających danych dotyczących stosowania duloksetyny u kobiet w ciąży. Znajduje się ona w kategorii C w klasyfikacji leków stosowanych w ciąży wg FDA³. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję, w przypadku gdy poziom narażenia układowego (pole pod krzywą AUC) duloksetyny był mniejszy niż maksymalna ekspozycja kliniczna. Zasadniczo stosowanie u pacjentek w ciąży nie jest zalecane, szczególnie w I trymestrze. Należy uwzględnić ryzyko dla płodu, które wiąże się z przyjmowaniem leku. Duloksetynę można stosować u kobiet w ciąży tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają zagrożenie dla płodu. Pacjentkom należy zalecić, aby poinformowały lekarza, jeżeli w trakcie leczenia zajdą lub zamierzają zajść w ciążę².
• Karmienie piersią – w badaniu obejmującym 6 pacjentek, które podczas laktacji nie karmiły dzieci piersią, stwierdzono, że duloksetyna bardzo słabo przenika do mleka kobiecego. Szacowana dawka dobowa w miligramach w przeliczeniu na kilogram masy ciała dla niemowląt wynosi ok. 0,14% dawki stosowanej u matki. Nie zaleca się przyjmowania duloksetyny w okresie karmienia piersią, ponieważ nie określono jej bezpieczeństwa dla niemowląt². Jeśli w trakcie stosowania leku przez karmiącą matkę u dziecka wystąpią objawy rozdrażnienia lub sedacji, należy rozważyć odstawienie leku lub zaprzestanie karmienia piersią. Powinno się zestawić zalety karmienia piersią z ryzykiem i korzyściami wynikającymi ze stosowania leku przeciwdepresyjnego lub z odstąpienia od farmakoterapii, biorąc pod uwagę zarówno dobro matki, jak i dziecka³.

Istotne działania niepożądane

Są najprawdopodobniej spowodowane podwyższeniem stężenia serotoniny i noradrenaliny w sąsiedztwie receptorów serotoninowych znajdujących się w rejonach poza terapeutycznym działaniem leku (np. niepożądane działanie serotoniny na ośrodek snu powodujące bezsenność, niepożądany wpływ noradrenaliny na uwalnianie acetylocholiny, a w rezultacie zmniejszenie apetytu, wzrost wartości ciśnienia tętniczego, zatrzymanie moczu itd.)³. Większość objawów niepożądanych występuje natychmiast, ale często ustępują one wraz z upływem czasu.

• Nudności, biegunka, zmniejszenie apetytu, suchość w ustach, zaparcia (powyżej 5% leczonych)³⁶.
• Bezsenność, sedacja, zawroty głowy³.
• Zaburzenia funkcji seksualnych (mężczyźni: zaburzenia ejakulacji/orgazmu, impotencja, spadek libido; kobiety: zaburzenia orgazmu)³.
• Nadmierna potliwość³.
• Wzrost wartości ciśnienia tętniczego. W przypadku zalecanych dawek obserwowano niewielkie wzrosty ciśnienia tętniczego (średnio o 12 mmHg skurczowego i 7 mmHg rozkurczowego). Przy dawce ok. 120 mg na dobę można się spodziewać większych wzrostów. Obserwowane wzrosty dotyczyły najczęściej kilku pierwszych dni stosowania leku. Wyższe dawki mogą powodować również zaburzenia regulacji ortostatycznej i wzrost tętna. Zaleca się początkowe stosowanie dawek wstępnych (np. 30 mg na dobę) przez pierwszych kilka dni terapii oraz obserwację ciśnienia tętniczego³⁷.
• Zatrzymanie moczu³.
• Wzrost aktywności enzymów wątrobowych u 1% leczonych (fosfataza alkaliczna, aminotransferaza alaninowa i asparaginianowa), ustępujący po odstawieniu leku²⁶.

Środki ostrożności/przeciwwskazania

• U pacjentów z niekontrolowaną jaskrą z wolnym kątem przesączania.
• U osób spożywających znaczne ilości alkoholu.
• U chorych przyjmujących inhibitor MAO.
• U pacjentów przyjmujących tiorydazynę.
• W przypadku udowodnionej wrażliwości na duloksetynę³.

Ostrzeżenia i środki ostrożności związane z przyjmowaniem leku

• Duloksetyna jest związana ze średnim wzrostem skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi. Zaleca się pomiar ciśnienia przed rozpoczęciem leczenia i okresowo przez cały czas stosowania leku²⁵.
• Duloksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami napadowymi w wywiadzie²⁵.
• Zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic podczas przyjmowania leku. Duloksetynę należy więc stosować ostrożnie u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania³.
• Nagłe odstawienie leku może spowodować zespół odstawienia. Jego objawy to zawroty głowy, nudności, ból głowy, parestezje, wymioty, drażliwość i koszmary senne. U pacjentów przyjmujących duloksetynę należy stopniowo zmniejszać dawkę zamiast nagle przerywać leczenie²⁵.
• Lek jest przeciwwskazany u pacjentów ze znaną nadwrażliwością na kapsułki duloksetyny²⁵.

Podsumowanie

Skuteczność duloksetyny w leczeniu epizodów depresji oraz zapobieganiu jej nawrotom została udowodniona klinicznie. Poza leczeniem zaburzeń depresyjnych i zaburzeń lękowych uogólnionych znajduje zastosowanie w terapii wysiłkowego nietrzymania moczu oraz niektórych zaburzeń bólowych (neuropatii cukrzycowej i fibromialgii). Podsumowując, duloksetyna jest skutecznym lekiem przeciwdepresyjnym w leczeniu epizodu dużej depresji i w leczeniu zapobiegawczym. Ponadto specyficzną grupą chorych mogących odnosić szczególne korzyści z jej stosowania są pacjenci z epizodem depresyjnym i istotnymi klinicznie dolegliwościami bólowymi.