Diagnozowanie pacjentów z hiperseksualnością

Zakres badania lekarskiego

Autorzy rozdziału poświęconego diagnostyce hiperseksualności w najnowszej monografii na temat kompulsywnych zachowań seksualnych sugerują wykonywanie w przypadku każdego pacjenta z podejrzeniem tego problemu wstępnej oceny klinicznej o dość szerokim zakresie, obejmującej m.in.:

• pełne badanie psychiatryczne z koncentracją na funkcjonowaniu seksualnym i dokładnej historii aktualnego problemu
• badania psychometryczne
• wywiad dotyczący obecnego funkcjonowania seksualnego pacjenta, w tym ocenę dysfunkcji seksualnych
• badanie przedmiotowe
• badania laboratoryjne, w tym hormonalne
• badania w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową
• w razie niepokojących objawów wykonanie badań neuroobrazowych
• ocenę potencjalnego wpływu zażywanych leków i używanych substancji psychoaktywnych¹.

Mimo konieczności wielokrotnych konsultacji psychiatrycznych warto poświęcić na nie wraz z pacjentem czas, przed rozpoczęciem lub równolegle z początkiem psychoterapii, ponieważ pozwoli to wykluczyć, często bardzo podstawowe, problemy zdrowotne. Mogą one nie być odpowiednio rozpoznane nawet podczas regularnej i zaangażowanej pracy terapeutycznej, prowadzonej przez terapeutę, który koncentruje się na psychologicznych aspektach trudności pacjenta.

Istotne elementy wywiadu

Dokładny wywiad stanowi podstawowe narzędzie do oceny zarówno natury zaburzenia hiperseksualnego u danego pacjenta, jak i jego potencjalnych, weryfikowanych w trakcie psychoterapii przyczyn, a także czynników podtrzymujących dysfunkcyjne mechanizmy. Lekarz psychiatra lub seksuolog dbający o medyczne aspekty procesu leczenia może ograniczyć zakres zbieranych od badanej osoby informacji, koncentrując się na dokładnej ocenie klinicznej i analizując te aspekty seksualności i funkcjonowania psychicznego pacjenta, które będą miały znaczenie przy kwalifikacji do psychoterapii oraz planowaniu ewentualnej interwencji farmakologicznej.

W pierwszej kolejności warto zająć się oceną aktualnego zgłoszenia związanego z relacjonowaniem przez pacjenta nadmiarowej seksualności. Dowiadujemy się, jakiego rodzaju zachowania seksualne dominują w aktywności pacjenta, z kontrolowaniem jakich aspektów życia seksualnego sobie nie radzi, które z nich mają charakter ryzykowny, a które wiążą się z występowaniem po nich nieprzyjemnych stanów emocjonalnych. Informacje te powinny pozwolić na zanotowanie profilu instrumentalnych zachowań seksualnych i poziomu ich wpływu na codzienne życie pacjenta. Istotne będzie stwierdzenie, w jakim stopniu zakłócają one życie zawodowe, relacje, w tym intymne, a także jaką funkcję pełnią w szeroko rozumianym życiu psychicznym pacjenta. W tym kontekście przydatna będzie ocena, na ile zachowania te wyprzedza przeżywanie napięcia psychicznego i lęku, na ile są doświadczane jako przymusowe, w jakim stopniu służą zaspokajaniu potrzeby przeżywania przyjemności oraz czy mają charakter impulsywny. W ten sposób możliwe będzie sprawdzenie nasilenia poszczególnych aspektów hiperseksualności, takich jak utrata kontroli, nałogowość czy kompulsywność. Także wstępne określenie ilości czasu, jaki pacjent poświęca na aktywność seksualną, będzie przydatne jako punkt odniesienia w ocenie postępów w leczeniu.

Zebranie informacji na temat historii i dynamiki rozwoju zgłaszanego problemu, aż do stanu obecnego, może być kolejnym ważnym obszarem eksploracji. Pozwala zazwyczaj wniknąć w tło psychologiczne kształtowania się mechanizmów zaburzenia i przy okazji ustalić, w jakim stopniu pacjent jest gotowy i zdolny do podejmowania refleksji na temat powiązań między hiperseksualnymi zachowaniami a innymi aspektami swojego życia. Refleksyjność oraz własna motywacja pacjenta do leczenia stanowią dwa ważne czynniki warunkujące powodzenie psychoterapii. Historię wymykających się spod kontroli zachowań seksualnych warto uzupełnić o relację na temat innych problemów psychicznych, szczególnie uzależnienia od substancji psychoaktywnych i ich szkodliwego stosowania, zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych, a także zbadać możliwość występowania zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder).

W dalszej kolejności warto się zająć rozpoznaniem podstawowych aspektów seksualności pacjenta. Ma to uzasadnienie w tym, że wszelkie trudności w funkcjonowaniu seksualnym czy nawiązywaniu relacji seksualnych oraz zakłócenia rozwoju psychoseksualnego mogą być czynnikami warunkującymi i podtrzymującymi zaburzenie hiperseksualne.

Pozyskanie wiedzy na temat rozwoju seksualnego może obejmować np. informacje o:

• stosunku rodziców do seksualności dziecięcej pacjenta
• przekazie emocjonalnym w odniesieniu do tematyki seksualnej, płynącym z obserwacji reakcji i zachowań rodziny
• stosunku do granic, intymności, wstydu
• stosowaniu wobec pacjenta przemocy lub wykorzystywaniu seksualnym
• dziecięcych doświadczeniach seksualnych na poszczególnych etapach rozwoju
• doświadczeniach związanych ze zmianami fizjologicznymi w okresie dojrzewania
• dynamice rozwoju fantazjowania seksualnego
• masturbowaniu się w okresie dzieciństwa i adolescencji
• korzystaniu z pornografii
• kształtowaniu się tożsamości płciowej i tożsamości seksualnej (orientacji seksualnej)
• pierwszych relacjach seksualnych i inicjacji seksualnej
• rozpoznawaniu i realizowaniu preferencji seksualnych, zwłaszcza w zakresie nietypowych bodźców (ewentualna diagnoza parafilii).

Aktualne funkcjonowanie seksualne, poza kwestiami poruszonymi w odniesieniu do instrumentalnych zachowań seksualnych, może być zbadane w zakresie:

• historii relacji seksualnych i jakości kontaktów seksualnych w tych relacjach
• występowania dysfunkcji seksualnych
• używania substancji w celu zmiany funkcjonowania seksualnego
• tożsamości płciowej i seksualnej oraz preferencji seksualnych
• form realizacji potrzeb seksualnych, w tym kontaktów ryzykownych lub instrumentalnych (np. świadczenie odpłatnych usług seksualnych)
• zachowań o charakterze przemocy seksualnej
• stosunku do własnej seksualności i atrakcyjności.

W przypadku funkcjonowania pacjenta w stałej relacji warto poprosić o odpowiedzi m.in. na temat:

• stosunku partnera do jego problemów z hiperseksualnością
• jakości życia seksualnego w parze
• ewentualnych dysfunkcji i problemów seksualnych partnera, emocjonalnej jakości relacji
• trwałości związku i wierności między partnerami
• roli przekonań religijnych
• wpływu rodzin pacjenta i partnera na związek
• stosowania antykoncepcji lub dążenia do płodności
• problematyki współuzależnienia czy roli wychowywania dzieci własnych lub przysposobionych.

Pozyskanie wymienionych informacji stanowi bogaty materiał do analizy w procesie psychoterapii, ale także pozwala osobie diagnozującej zapoznać się z uwarunkowaniami określonych trudności w życiu seksualnym pacjenta. Sam badany może dzięki tego rodzaju eksploracji spojrzeć na historię własnego rozwoju psychoseksualnego oraz aktualne życie seksualne z pewnego dystansu i poddać je refleksji.

Testy diagnostyczne

Chociaż do oceny rodzaju i nasilenia poszczególnych aspektów hiperseksualności najwięcej informacji wnosi wywiad kliniczny, warto również skorzystać z dostępnych w Polsce testów pozwalających obiektywnie i ilościowo ocenić poszczególne jej objawy. W polskiej wersji opracowano m.in. test przesiewowy nałogowego korzystania z pornografii (BPS – Brief Pornography Screener)⁷ oraz test przesiewowy uzależnienia od seksu (w wersji zaktualizowanej: SAST-R – Sex Addiction Screening Test-Revised)⁸. Przed rozpoczęciem psychoterapii korzystne może być także dokonanie psychologicznej oceny osobowości (wskazującej nasilenie określonych zakłóceń w funkcjonowaniu i przeżywaniu) oraz oceny występowania zaburzeń lękowych i depresyjnych za pomocą odpowiednich skal. Dane te mogą być przydatne do porównania z wynikami tych samych kwestionariuszy po zakończeniu leczenia.